اسهال الطفل المستمر المزمن: 6 أسباب, ما هو سبب الاسهال المزمن المستمر عند الاطفال؟ متى يكون الاسهال عند الاطفال خطير؟ على ماذا يدل الاسهال المستمر المزمن؟ ما هي مدة الإسهال الطبيعي عند الأطفال؟ ما هو الشيء الذي يوقف الاسهال عند الاطفال؟ كيف اعرف ان الاسهال خطير؟ Chronic Diarrhea in Children
ما الذي يسبب الإسهال المزمن عند الأطفال؟
تشمل أسباب الإسهال المزمن عند الأطفال:
- التهابات الجهاز الهضمي
- مرض الاضطرابات الهضمية او الزلاقي او التحسس من القمح
- اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية
- الحساسية الغذائية وعدم تحمل بعض الطعام
- مرض الأمعاء الالتهاب: داء كرون والتهاب القولون التقرحي
- فرط نمو البكتيريا المعوية الدقيقة
الإسهال المزمن عند الأطفال:
- التعريف والحقائق
- الأعراض والأسباب
- التشخيص
- العلاج
- الأكل والنظام الغذائي والتغذية
ما هو الاسهال المزمن عند الاطفال؟
الإسهال المزمن هو خروج براز مائي رخو ثلاث مرات أو أكثر في اليوم لمدة 4 أسابيع على الأقل. قد يعاني الأطفال المصابون بالإسهال المزمن من براز مائي رخو باستمرار ، أو قد يأتي الإسهال ويختفي. يمكن أن يصيب الإسهال المزمن الأطفال في أي عمر.
يسمى الإسهال الذي يستمر لفترة قصيرة الإسهال الحاد. عادة ما يستمر الإسهال الحاد ، وهو مشكلة شائعة عند الأطفال ، لبضعة أيام ويختفي من تلقاء نفسه.
ما هي مضاعفات الإسهال المزمن عند الأطفال؟
سوء الامتصاص:
قد تؤدي بعض الأمراض والحالات التي تسبب الإسهال المزمن إلى سوء الامتصاص – وهي حالة لا يستطيع فيها جسم الطفل امتصاص العناصر الغذائية من الأطعمة ، مما يؤدي إلى نقص البروتين والسعرات الحرارية والفيتامينات. راجع قائمة أعراض سوء الامتصاص .
الطفل الذي لا يمتص ما يكفي من العناصر الغذائية من الطعام الذي يأكله قد يصاب بسوء التغذية . يمكن أن يؤدي سوء التغذية خلال السنوات التي تكون فيها التغذية مهمة لنمو الطفل وتطوره الطبيعي إلى مشاكل صحية.
التجفاف ونقص السوائل:
قد يؤدي الإسهال المزمن إلى الجفاف . مع الإسهال ، وخاصة الإسهال الحاد ، يفقد جسم الطفل المزيد من السوائل والشوارد في البراز اللين أكثر من البراز الصلب. انظر قائمة أعراض الجفاف .
ما هي أعراض الإسهال المزمن عند الأطفال؟
يتمثل العرض الرئيسي للإسهال المزمن عند الأطفال في إخراج البراز المائي الرخو ثلاث مرات أو أكثر يوميًا لمدة 4 أسابيع على الأقل.
اعتمادًا على السبب ، قد يعاني الأطفال المصابون بالإسهال المزمن أيضًا من واحد أو أكثر من الأعراض التالية:
- براز دموي
- قشعريرة
- حمى
- فقدان السيطرة على حركات الأمعاء
- الغثيان أو القيء
- ألم أو تقلصات في البطن
قد يؤدي الإسهال المزمن إلى سوء الامتصاص وقد يؤدي إلى الجفاف .
ما هي أعراض سوء الامتصاص والجفاف عند الأطفال؟
سوء الامتصاص:
قد تشمل أعراض سوء الامتصاص:
- النفخ
- تغيرات في الشهية
- غاز
- حركات الأمعاء الفضفاضة ، الدهنية ، كريهة الرائحة
- فقدان الوزن أو زيادة الوزن
تجفاف الطفل:
قد تشمل أعراض الجفاف:
- العطش
- التبول أقل من المعتاد ، أو عدم تبول الحفاضات لمدة 3 ساعات أو أكثر
- نقص الطاقة
- فم جاف
- لا دموع عند البكاء
- انخفاض تورم الجلد ، مما يعني أنه عندما يتم قرص جلد طفلك وتحريره ، لا يتم تسطيح الجلد مرة أخرى إلى طبيعته على الفور
- عيون غائرة أو خدود أو بقعة ناعمة في الجمجمة
ما الذي يسبب الإسهال المزمن عند الأطفال؟
تشمل الأمراض والاضطرابات الشائعة التي تسبب الإسهال المزمن عند الأطفال
- التهابات الجهاز الهضمي
- مرض الاضطرابات الهضمية
- اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية
- الحساسية الغذائية وعدم تحمل بعض الطعام
- مرض التهاب الأمعاء
- فرط نمو البكتيريا المعوية الدقيقة
التهابات الجهاز الهضمي:
تؤدي العدوى من الفيروسات أو البكتيريا أو الطفيليات الضارة أحيانًا إلى الإسهال المزمن. قد يصاب الأطفال بالعدوى من خلال المياه أو المشروبات أو الطعام الملوث ؛ أو من خلال الاتصال الشخصي. بعد الإصابة بالعدوى ، يعاني بعض الأطفال من مشاكل في هضم الكربوهيدرات مثل اللاكتوز أو البروتينات الموجودة في الأطعمة مثل الحليب أو منتجات الألبان . يمكن أن تسبب هذه المشاكل الإسهال لفترات طويلة – غالبًا لمدة تصل إلى 6 أسابيع – بعد الإصابة. كما أن بعض الالتهابات البكتيرية والطفيلية التي تسبب الإسهال لا تزول بسرعة دون علاج.
اقرأ المزيد عن العدوى التي تسبب الإسهال ، مثل الأمراض المنقولة بالغذاء والتهاب المعدة والأمعاء الفيروسي .
مرض الاضطرابات الهضمية او التحسس من القمح:
مرض الاضطرابات الهضمية هو اضطراب في الجهاز الهضمي يضر الأمعاء الدقيقة . ينجم المرض عن تناول الأطعمة التي تحتوي على الغلوتين. الغلوتين هو بروتين موجود بشكل طبيعي في القمح والشعير والجاودار. الغلوتين شائع في الأطعمة مثل الخبز والمعكرونة والبسكويت والكعك. يمكن أن يسبب مرض الاضطرابات الهضمية الإسهال المزمن لدى الأطفال في أي عمر.
اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية:
في اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية ، تحدث الأعراض بسبب التغيرات في كيفية عمل الجهاز الهضمي . يعاني الأطفال المصابون باضطراب الجهاز الهضمي الوظيفي من أعراض متكررة ، إلا أن الجهاز الهضمي لا يتضرر. اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية ليست أمراضًا ؛ هم مجموعات من الأعراض التي تحدث معًا.
اثنان من اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية التي تسبب الإسهال المزمن عند الأطفال هما إسهال الطفل ومتلازمة القولون العصبي (IBS).
إسهال الأطفال الدارج:
إسهال الطفل – ويسمى أيضًا الإسهال الوظيفي أو الإسهال المزمن غير المحدد في الطفولة – هو سبب شائع للإسهال المزمن عند الأطفال الصغار (من 1 إلى 3 سنوات) والأطفال في سن ما قبل المدرسة (من سن 3 إلى 5 سنوات). يمر الأطفال المصابون بإسهال الطفل الدارج بأربعة أو أكثر من البراز المائي أو اللين يوميًا ولا تظهر عليهم أي أعراض أخرى. عادة ما ينمون بشكل جيد ويزداد وزنهم ويتمتعون بصحة جيدة.
يتطور إسهال الأطفال بين سن 6 أشهر و 3 سنوات ، وعادة ما يختفي من تلقاء نفسه بحلول الوقت الذي يبدأ فيه الأطفال المدرسة الابتدائية. يعتقد الباحثون أن شرب الكثير من المشروبات المحلاة بالسكر ، وخاصة تلك التي تحتوي على شراب الذرة عالي الفركتوز والسوربيتول ، قد يسبب إسهال الطفل.
القولون العصبي:
أكثر أعراض القولون العصبي شيوعًا هي آلام البطن أو الانزعاج أو التشنج. مع الإسهال أو الإمساك أو كليهما. عادة ما يتحسن الألم أو الانزعاج الناتج عن القولون العصبي مع مرور البراز أو الغاز. لا يسبب القولون العصبي أعراضًا مثل فقدان الوزن أو القيء أو ظهور دم في البراز.
إن القولون العصبي هو سبب شائع للإسهال المزمن لدى الأطفال والمراهقين في سن المدرسة الابتدائية. نادرًا ما يشخص الأطباء القولون العصبي لدى الأطفال الأصغر سنًا لأن الأطفال الصغار غير قادرين على الإبلاغ عن أعراض القولون العصبي مثل ألم البطن أو عدم الراحة.
الحساسية الغذائية وعدم تحمل الطعام:
تعد الحساسية الغذائية وعدم تحمل اللاكتوز وعدم تحمل الفركتوز وعدم تحمل السكروز من الأسباب الشائعة للإسهال المزمن.
الحساسية الغذائية:
يعتبر الحليب ومنتجات الألبان وحساسية الصويا من أكثر أنواع الحساسية الغذائية شيوعًا التي تؤثر على الجهاز الهضمي لدى الأطفال. تظهر الحساسية الغذائية عادة في السنة الأولى من العمر. يتخلص العديد من الأطفال من الحساسية تجاه الحليب ومنتجات الألبان وفول الصويا في سن الثالثة. كما أن الحساسية تجاه الأطعمة الأخرى مثل الحبوب والبيض والمأكولات البحرية قد تؤثر أيضًا على الجهاز الهضمي للأطفال.
عدم تحمل اللاكتوز:
عدم تحمل اللاكتوز حالة شائعة قد تسبب الإسهال بعد تناول الأطعمة أو شرب المشروبات التي تحتوي على الحليب أو منتجات الألبان. المستويات المنخفضة من اللاكتاز – الإنزيم الذي يساعد على هضم اللاكتوز – أو نقص اللاكتيز ، وسوء امتصاص اللاكتوز يسبب عدم تحمل اللاكتوز.
يتطور النوع الأكثر شيوعًا من نقص اللاكتيز لدى الأطفال بمرور الوقت ، ويبدأ بعد سن الثانية تقريبًا ، عندما يبدأ جسم الطفل في إنتاج كمية أقل من اللاكتاز. قد لا يعاني الأطفال المصابون بنقص اللاكتاز من أعراض عدم تحمل اللاكتوز حتى يصبحوا مراهقين أو بالغين أكبر سنًا.
نادراً ما يعاني الرضع – حديثو الولادة حتى سن 1 – من عدم تحمل اللاكتوز عند الولادة. ومع ذلك ، قد يعاني الأطفال الخدج من عدم تحمل اللاكتوز لفترة قصيرة بعد الولادة. أحيانًا يخطئ الناس في أن حساسية الحليب ، التي يمكن أن تسبب الإسهال عند الرضع ، تعني عدم تحمل اللاكتوز.
عدم تحمل الفركتوز:
هو حالة قد تسبب الإسهال بعد تناول الأطعمة أو شرب المشروبات التي تحتوي على الفركتوز ، وهو سكر موجود في الفواكه وعصائر الفاكهة والعسل. يضاف الفركتوز إلى العديد من الأطعمة والمشروبات الغازية كمُحلي يسمى شراب الذرة عالي الفركتوز. يؤدي سوء امتصاص الفركتوز إلى عدم تحمل الفركتوز. تختلف كمية الفركتوز التي يستطيع جسم الطفل امتصاصها. تزداد قدرة الطفل على امتصاص الفركتوز مع تقدم العمر. قد يكون بعض الأطفال قادرين على تحمل المزيد من الفركتوز مع تقدمهم في السن.
عدم تحمل السكروز:
هو حالة قد تسبب الإسهال بعد تناول الأطعمة أو شرب المشروبات التي تحتوي على السكروز ، المعروف أيضًا باسم سكر المائدة أو السكر الأبيض. يسبب سوء امتصاص السكروز عدم تحمل السكروز. الأطفال الذين يعانون من عدم تحمل السكروز يفتقرون إلى الإنزيم الذي يساعد على هضم السكروز. يكون معظم الأطفال الذين يعانون من عدم تحمل السكروز أكثر قدرة على تحمل السكروز مع تقدمهم في السن.
مرض الأمعاء الالتهابي (IBD)
النوعان الرئيسيان من مرض التهاب الأمعاء هما مرض كرون والتهاب القولون التقرحي . يمكن أن تؤثر هذه الاضطرابات على الأطفال في أي عمر. ومع ذلك ، فإنها تبدأ عادة في سنوات الدراسة الابتدائية أو في سن المراهقة.
فرط نمو البكتيريا المعوية الدقيقة (SIBO):
إن فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة هو زيادة في عدد البكتيريا أو تغيير في نوع البكتيريا في الأمعاء الدقيقة. غالبًا ما يرتبط SIBO بالأمراض التي تضر بالجهاز الهضمي مثل مرض كرون.
تشخيص السبب:
كيف يجد الأطباء سبب الإسهال المزمن عند الأطفال؟
للعثور على سبب الإسهال المزمن لدى الطفل ، قد يستخدم الأطباء معلومات من التاريخ الطبي والعائلي للطفل ، أو الفحص البدني ، أو الاختبارات.
التاريخ الطبي والعائلي:
سيطلب منك طبيب طفلك معلومات عن أعراض طفلك ، مثل
- منذ متى يعاني طفلك من الإسهال
- كم يخرج طفلك من البراز
- كم مرة يعاني طفلك من الإسهال
- كيف يبدو براز طفلك ، مثل اللون والقوام
- ما إذا كان طفلك يعاني من أعراض أخرى مع الإسهال
سيسأل الطبيب عن الأطعمة التي يتناولها طفلك والمشروبات التي يشربها. قد يوصي الطبيب بتدوين ما يأكله طفلك ويشربه وعاداته في التبرز .
قد يسأل طبيب طفلك أيضًا عن التاريخ الطبي للعائلة. بعض الحالات التي تسبب الإسهال المزمن ، مثل مرض كرون والتهاب القولون التقرحي ، تسري في العائلات.
فحص الطفل:
خلال الفحص البدني ، عادة ما يقوم الطبيب بذلك
- يقيس ضغط الدم والنبض
- يتحقق من أعراض الجفاف وسوء الامتصاص
- يستمع إلى الأصوات في بطن طفلك باستخدام سماعة الطبيب
- ينقر على بطن طفلك للتحقق من الألم أو الحنان
ما الاختبارات التي يستخدمها الأطباء لمعرفة سبب الإسهال المزمن عند الأطفال؟
قد يستخدم الأطباء الاختبارات التالية للمساعدة في معرفة سبب الإسهال المزمن لدى الطفل:
فحص و تحليل البراز:
يمكن أن تظهر اختبارات البراز وجود الدم وعلامات العدوى ، والحساسية الغذائية ، ومشاكل الجهاز الهضمي ، مثل سوء امتصاص بعض السكريات أو البروتينات أو العناصر الغذائية. سيعطيك أخصائي الرعاية الصحية حاوية لالتقاط عينة من براز طفلك وتخزينها ، جنبًا إلى جنب مع تعليمات حول مكان إرسال العينة أو أخذها للاختبار. قد يقوم الطبيب أيضًا بإجراء فحص رقمي للمستقيم للتحقق من وجود دم في براز طفلك.
تحاليل الدم:
قد يأخذ أخصائي الرعاية الصحية عينة من دم طفلك لفحصها بحثًا عن علامات لأمراض أو اضطرابات معينة يمكن أن تسبب الإسهال المزمن ، مثل العدوى أو مرض الاضطرابات الهضمية .
اختبارات التنفس بالهيدروجين:
يقيس هذا الاختبار كمية الهيدروجين في أنفاس الطفل. عادة ، يوجد القليل من الهيدروجين في أنفاس طفلك. ومع ذلك ، تكسر البكتيريا السكريات – مثل اللاكتوز والفركتوز والسكروز – التي لا تهضمها الأمعاء الدقيقة وتنتج مستويات عالية من الهيدروجين. من خلال قياس كمية الهيدروجين في أنفاس طفلك ، يمكن للطبيب التشخيص
لاختبار عدم تحمل اللاكتوز ، سيشرب طفلك مشروبًا يحتوي على كمية معروفة من اللاكتوز. لإجراء اختبار عدم تحمل الفركتوز ، سيشرب طفلك مشروبًا يحتوي على كمية معروفة من الفركتوز. بالنسبة لاختبار عدم تحمل السكروز ، سيشرب طفلك مشروبًا يحتوي على كمية معروفة من السكروز. لإجراء اختبار SIBO ، سيشرب طفلك مشروبًا يحتوي على كمية معروفة من السكر. سوف يتنفس طفلك بعد ذلك في وعاء من نوع البالون يقيس الهيدروجين. إذا كان مستوى الهيدروجين مرتفعًا ، فسيقوم طبيبك بتشخيص أحد هذه الاضطرابات.
اختبارات الصيام:
لمعرفة ما إذا كانت حساسية الطعام أو عدم تحمله تسبب الإسهال المزمن لطفلك ، قد يوصي الطبيب بأن يتجنب طفلك الأطعمة التي تحتوي على اللاكتوز أو الكربوهيدرات أو القمح أو أي مكونات أخرى لمعرفة ما إذا كان التغيير في النظام الغذائي يقلل أو يوقف الإسهال.
التنظير او منظار جهاز الهضم:
قد يستخدم طبيبك التنظير الداخلي للنظر داخل جسم طفلك للمساعدة في معرفة سبب الإسهال المزمن لديه. تشمل إجراءات التنظير الداخلي
علاج الاسهال المستمر للأطفال:
كيف يعالج الأطباء الإسهال المزمن عند الأطفال؟
تعتمد طريقة علاج الأطباء للإسهال المزمن عند الأطفال على السبب. قد يتمكن الأطباء من تقليل الإسهال المزمن أو إيقافه عن طريق معالجة السبب.
علاج التهابات الجهاز الهضمي:
قد يصف طبيب طفلك المضادات الحيوية لعلاج الالتهابات البكتيرية والأدوية التي تستهدف الطفيليات لعلاج الالتهابات الطفيلية. إذا كان طفلك يعاني من مشاكل طويلة الأمد في هضم بعض الكربوهيدرات أو البروتينات بعد الإصابة ، فقد يوصي الطبيب بتغيير الأطعمة التي يتناولها طفلك.
قد يصف طبيب طفلك المضادات الحيوية لعلاج فرط نمو البكتيريا المعوي الدقيق لطفلك (SIBO) وقد يوصي بتغييرات في ما يأكله طفلك.
اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية:
علاج إسهال الأطفال:
في حالة إسهال الأطفال الدارجين ، لا يلزم العلاج عادة. يتغلب معظم الأطفال على إسهال الأطفال الصغار بحلول الوقت الذي يبدأون فيه المدرسة (حوالي 5 سنوات). في كثير من الأطفال ، قد يؤدي تقليل المشروبات المحلاة بالسكر وزيادة كمية الألياف والدهون في النظام الغذائي إلى تحسين أعراض إسهال الطفل.
متلازمة القولون العصبي قد يعالج الطبيب متلازمة القولون العصبي
لدى طفلك بتغييرات في ما يأكله طفلك والأدوية.
الحساسية الغذائية وعدم تحملها:
علاج الحساسية الغذائية:
إذا كان طفلك يعاني من حساسية تجاه الطعام ، فإن طبيبه سيوصي بتجنب الأطعمة التي تسبب الحساسية. إن الاحتفاظ بمذكرات حول ما يأكله طفلك ويشربه وعادات الأمعاء لديه سيساعد طبيب طفلك على معرفة الأطعمة التي تثير الحساسية.
علاج الداء البطني او الزلاقي:
إذا كان طفلك يعاني من مرض الاضطرابات الهضمية ، فإن طبيبه سيوصي بتجنب جميع الأطعمة والمنتجات التي تحتوي على الغلوتين .
علاج عدم تحمل اللاكتوز:
إذا كان طفلك يعاني من عدم تحمل اللاكتوز ، فإن طبيبه سيوصي بتقليل أو تجنب الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على الحليب أو منتجات الألبان. يمكن لمعظم الأطفال الذين يعانون من عدم تحمل اللاكتوز تحمل بعض كمية اللاكتوز في ما يأكلونه أو يشربونه. يعتمد مقدار التغيير المطلوب في ما يأكله الطفل أو يشربه على كمية اللاكتوز التي يمكن للطفل أن يستهلكها بدون أعراض. قد يوصي طبيب طفلك بالمكملات الغذائية التي تحتوي على يحتوي على اللاكتاز ، وهو الإنزيم الذي يساعد على هضم اللاكتوز. قد يوصي طبيب طفلك أيضًا بمكملات الكالسيوم.
علاج عدم تحمل الفركتوز:
إذا كان طفلك يعاني من عدم تحمل الفركتوز ، فسوف يوصي طبيبه بتقليل أو تجنب الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على الفركتوز .
علاج عدم تحمل السكروز:
إذا كان طفلك يعاني من عدم تحمل السكروز ، فإن طبيبه سيوصي بتقليل أو تجنب الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على السكروز.
علاج مرض الأمعاء الالتهابي:
قد يستخدم الطبيب الأدوية والجراحة والتغييرات في ما يأكله طفلك لعلاج أمراض الأمعاء الالتهابية مثل مرض كرون والتهاب القولون التقرحي .
الأكل والنظام الغذائي والتغذية:
كيف يمكن أن يساعد ما يأكله الطفل في الوقاية من الإسهال المزمن أو علاجه؟
يلعب الأكل والنظام الغذائي والتغذية دورًا رئيسيًا في علاج الإسهال المزمن عند الأطفال. اعتمادًا على السبب ، فإن تغيير ما يأكله طفلك يمكن أن يقلل أو يوقف الإسهال المزمن. قد يساعد تغيير ما يأكله طفلك أيضًا في إدارة أعراض بعض أسباب الإسهال المزمن. تحدث مع طبيب طفلك قبل تغيير ما يأكله. يمكن لطبيب طفلك أو اختصاصي التغذية أن يوصي بخطة غذائية صحية مناسبة لطفلك.
ماذا يجب أن يأكل الطفل المصاب بالإسهال المزمن؟
يجب أن يأكل الطفل المصاب بالإسهال المزمن الأطعمة التي قد تحسن الأعراض وتضمن تغذية جيدة للنمو والتطور الطبيعي.
يجب على الأطفال الذين يعانون من الإسهال المزمن بسبب عدوى في الجهاز الهضمي أن يأكلوا الأطعمة التي يأكلونها بشكل طبيعي. إذا كان طفلك يعاني من مشاكل طويلة الأمد في هضم بعض الكربوهيدرات أو البروتينات بعد الإصابة ، فتحدث مع طبيب طفلك حول الأطعمة التي يجب أن يأكلها طفلك.
قد تؤدي زيادة كمية الدهون والألياف التي يتناولها طفلك إلى تحسين أعراض إسهال الطفل.
ما الذي يجب أن يتجنب الطفل المصاب بالإسهال المزمن تناوله؟
تعتمد الأطعمة التي يجب أن يتجنب طفلك تناولها على سبب الإسهال المزمن. بشكل عام ، يجب أن يتجنب طفلك الأطعمة التي تزيد الأعراض سوءًا.
لمعرفة ما إذا كانت بعض الأطعمة تؤدي إلى ظهور أعراض لدى طفلك ، احتفظ بمفكرة وتتبعها
- ماذا يأكل طفلك كل يوم
- ما هي الأعراض التي يعاني منها طفلك
- عند ظهور الأعراض
- ما الأطعمة التي تجعل الأعراض أسوأ
دوِّن ملاحظاتك إلى طبيب طفلك وتحدث عن الأطعمة التي يبدو أنها تجعل أعراض طفلك أسوأ. قد يحتاج طفلك إلى تجنب هذه الأطعمة أو تناول كميات أقل منها.
يتوفر المزيد من المعلومات حول ما يجب أن يأكله طفلك أو يتجنب تناوله إذا كان يعاني من الإسهال المزمن الناجم عن مشاكل معينة في الجهاز الهضمي في موضوعات NIDDK الصحية هذه:
آخر تحديث: 20/05/2023- المصدر: NIDDK
