الأشخاص المصابون ببكتيريا السل ( Mycobacterium tuberculosis) ولكنهم ليسوا مرضى يعانون من حالة تسمى عدوى السل الكامن . لا تظهر على الشخص المصاب بعدوى السل الكامنة أعراض ولا يشعر بالمرض ولا يمكنه نقل بكتيريا السل للآخرين. لا يصاب العديد من الأشخاص المصابين بعدوى السل الكامنة بمرض السل أبدًا. يصاب بعض الأشخاص بمرض السل بعد فترة وجيزة من الإصابة (في غضون أسابيع) قبل أن يتمكن جهاز المناعة لديهم من محاربة بكتيريا السل. قد يصاب أشخاص آخرون بمرض السل عندما يضعف جهاز المناعة لديهم لسبب آخر. يمكن علاج عدوى السل الكامن لمنع تطور مرض السل.

يعد علاج عدوى السل الكامن أمرًا ضروريًا للسيطرة على السل في الولايات المتحدة لأنه يقلل بشكل كبير من خطر انتقال عدوى السل الكامن إلى مرض السل. في الولايات المتحدة ، قد يصاب ما يصل إلى 13 مليون شخص بعدوى السل الكامنة ، وفقًا لتقديرات المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). بدون علاج ، يمكن للأشخاص المصابين بعدوى السل الكامنة أن يصابوا بمرض السل في المستقبل. يكون الخطر أكبر بالنسبة للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو مرض السكري أو غيرها من الحالات التي تؤثر على جهاز المناعة ، وكذلك للأشخاص من البلدان التي ينتشر فيها مرض السل. 

أكثر من 80٪ من الأشخاص الذين يصابون بمرض السل في الولايات المتحدة كل عام يمرضون من عدوى السل الكامنة طويلة الأمد وغير المعالجة. يتطلب القضاء على مرض السل في الولايات المتحدة توسيع نطاق اختبار وعلاج عدوى السل الكامنة.

في عام 2020 ، نشر مركز السيطرة على الأمراض والرابطة الوطنية لمكافحة السل (NTCA) إرشادات جديدة  لعلاج عدوى السل الكامنة. يوصي مركز السيطرة على الأمراض و NTCA بشكل تفضيلي بأنظمة علاج عدوى السل الكامنة قصيرة المدة ، القائمة على ريفاميسين ، لمدة 3 أو 4 أشهر على مدى 6 أو 9 أشهر من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد. تعتبر نظم علاج عدوى السل الكامن قصيرة الدورة فعالة وآمنة ولها معدلات إتمام أعلى من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد لمدة 6 إلى 9 أشهر.

في عام 2018 ، حدَّث مركز السيطرة على الأمراض (CDC) التوصيات  الخاصة باستخدام نظام الدورة القصيرة من أيزونيازيد-ريفابنتين مرة واحدة أسبوعياً لمدة 12 أسبوعًا (3 HP) لعلاج عدوى السل الكامنة.

نُشر آخر تحديث شامل لإرشادات عدوى السل الكامنة في الولايات المتحدة في عام 2000. ومنذ ذلك الحين ، تم تقييم العديد من أنظمة العلاج الجديدة في التجارب السريرية. عقد مركز السيطرة على الأمراض و NTCA لجنة لإجراء مراجعة منهجية للأدبيات وتقديم توصيات جديدة للأنظمة الأكثر فعالية والأقل سمية لعلاج عدوى السل الكامنة بين الناس في الولايات المتحدة. دعمت نتائج المراجعة المنهجية الدلائل الإرشادية الجديدة لعلاج عدوى السل الكامنة. تم نشر الإرشادات الجديدة في التقرير الأسبوعي للمراضة والوفيات: التوصيات والتقارير في 14 فبراير 2020 .

يتم تشخيص عدوى السل الكامنة إذا كان لدى الشخص نتيجة إيجابية في اختبار التوبركولين الجلدي (TST) أو نتيجة فحص دم السل (مقايسات إطلاق إنترفيرون -جاما ، أو IGRA)  ولا يشير التقييم الطبي إلى مرض السل. تُعد اختبارات الدم الخاصة بمرض السل اختبار السل المفضل للأشخاص المولودين خارج الولايات المتحدة ، وقد تلقى العديد منهم لقاح عصيات كالميت-غيرين (BCG) .

هناك العديد من نظم العلاج الموصى بها في الولايات المتحدة لعدوى السل الكامنة . تشمل الأدوية المستخدمة لعلاج عدوى السل الكامن ما يلي بمفردها أو مجتمعة ، كما هو موضح في الجدول أدناه:

• أيزونيازيد (INH)
• ريفابنتين (RPT)
• ريفامبين (RIF)

في عام 2020 ، نشر مركز السيطرة على الأمراض والرابطة الوطنية لمكافحة السل (NTCA) إرشادات جديدة لعلاج عدوى السل الكامنة. يوصي مركز السيطرة على الأمراض و NTCA بشكل تفضيلي بأنظمة علاج عدوى السل الكامنة قصيرة المدة ، القائمة على ريفاميسين ، لمدة 3 أو 4 أشهر على مدى 6 أو 9 أشهر من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد. تعتبر نظم علاج عدوى السل الكامن قصيرة الدورة فعالة وآمنة ولها معدلات إتمام أعلى من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد لمدة 6 إلى 9 أشهر. تشمل أنظمة علاج عدوى السل الكامنة قصيرة الأمد التي تعتمد على ريفاميسين ، لمدة 3 أو 4 أشهر ما يلي:

• ثلاثة أشهر من أيزونيازيد مرة واحدة في الأسبوع بالإضافة إلى ريفابنتين (3 HP)
• أربعة أشهر من الريفامبين (4R) يوميًا
• ثلاثة أشهر من تناول أيزونيازيد مع ريفامبين يوميًا (3 ساعات)

إن نظم العلاج الأقصر التي تعتمد على الريفاميسين تقل عمومًا عن مخاطر السمية الكبدية مقارنة بفترة 6 إلى 9 أشهر من العلاج الأحادي أيزونيازيد (6 ساعات / 9 ساعات ، على التوالي).

إذا لم تكن أنظمة العلاج ذات الدورة القصيرة خيارًا ممكنًا أو متاحًا ، فإن 6 H و 9 H هما نظامان بديلان وفعالان لعلاج عدوى السل الكامن. على الرغم من فعاليتهما ، فإن 6 H و 9 H لهما مخاطر تسمم أعلى ومعدلات إتمام علاج أقل من معظم أنظمة العلاج قصيرة الأمد. يجب تعديل جميع العلاجات إذا كان المريض على اتصال مع فرد مصاب بمرض السل المقاوم للأدوية . يجب على الأطباء اختيار نظام العلاج المناسب بناءً على نتائج الحساسية للأدوية لحالة المصدر المفترضة (إذا كانت معروفة) ، والحالات الطبية المتعايشة (مثل فيروس نقص المناعة البشرية ) ، وإمكانية التفاعلات الدوائية مع الأدوية. يُنصح بالتشاور مع خبير في مرض السل إذا كان المصدر المعروف لعدوى السل مصابًا بمرض السل المقاوم للأدوية.

اقرأ المبادئ التوجيهية لعلاج عدوى السل الكامن: توصيات من الرابطة الوطنية لمراقبي السل ومركز السيطرة على الأمراض ، 2020 لمعرفة المزيد عن نظم العلاج لعدوى السل الكامنة. اقرأ تحديث التوصيات الخاصة باستخدام نظام أيزونيازيد-ريفابنتين مرة واحدة أسبوعياً لعلاج عدوى السل الفطرية الكامنة  لمزيد من المعلومات حول نظام العلاج 3HP.

يوصى باستخدام أنظمة العلاج المعتمدة على الريفاميسين قصيرة الدورة للأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بعدوى السل الكامن لمنع تطور مرض السل. تُفضل نظم الدورة القصيرة لأسباب تتعلق بالراحة ومعدلات أعلى لإكمال العلاج.

في عام 2020 ، نشر مركز السيطرة على الأمراض والرابطة الوطنية لمكافحة السل (NTCA) إرشادات جديدة لعلاج عدوى السل الكامنة. يوصي مركز السيطرة على الأمراض و NTCA بشكل تفضيلي بأنظمة علاج عدوى السل الكامنة قصيرة المدة ، القائمة على ريفاميسين ، لمدة 3 أو 4 أشهر على مدى 6 أو 9 أشهر من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد. تعتبر نظم علاج عدوى السل الكامن قصيرة الدورة فعالة وآمنة ولها معدلات إتمام أعلى من العلاج الأحادي بالإيزونيازيد لمدة 6 إلى 9 أشهر. تشمل أنظمة علاج عدوى السل الكامنة قصيرة الأمد التي تعتمد على ريفاميسين ، لمدة 3 أو 4 أشهر ما يلي:

• ثلاثة أشهر من أيزونيازيد مرة واحدة في الأسبوع بالإضافة إلى ريفابنتين (3 HP)
• أربعة أشهر من الريفامبين (4R) يوميًا
• ثلاثة أشهر من تناول أيزونيازيد مع ريفامبين يوميًا (3 HR)

إذا لم يكن العلاج قصير الأمد خيارًا ممكنًا أو متاحًا (على سبيل المثال ، بسبب التفاعلات الدوائية مع الريفاميسين) ، فإن مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) و NTCA يوصيان بإعطاء أيزونيازيد يوميًا (6 ساعات / 9 ساعات ، على التوالي) كعلاج بديل وفعال لعدوى السل الكامن نظم.

يجب على الأطباء اختيار نظام العلاج المناسب بناءً على ما يلي:

• نتائج حساسية الدواء لحالة المصدر المفترضة ، إذا كانت معروفة
• التعايش مع الظروف الطبية
• احتمالية التفاعلات الدوائية مع الأدوية

بالنسبة للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، انظر المبادئ التوجيهية لاستخدام العوامل المضادة للفيروسات القهقرية في البالغين والمراهقين الذين يعيشون مع فيروس نقص المناعة البشريةرمز خارجي.

يعد علاج عدوى السل الكامن أمرًا مهمًا بشكل خاص للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض السل بمجرد الإصابة ، بما في ذلك الأطفال دون سن الخامسة والأشخاص الذين يعانون من حالات طبية ، مثل فيروس نقص المناعة البشرية أو مرض السكري أو غيرها من الحالات التي تضعف جهاز المناعة.

اقرأ المبادئ التوجيهية لعلاج عدوى السل الكامن: توصيات من الرابطة الوطنية لمراقبي السل ومركز السيطرة على الأمراض ، 2020 لمعرفة المزيد عن نظم العلاج لعدوى السل الكامنة. اقرأ تحديث التوصيات الخاصة باستخدام نظام أيزونيازيد-ريفابنتين مرة واحدة أسبوعياً لعلاج عدوى السل الفطرية الكامنة  لمزيد من المعلومات حول نظام العلاج 3HP.

نظم علاج عدوى السل الكامنة

* الإيزونيازيد (INH) مُصنَّع على شكل أقراص 100 مجم و 300 مجم.
^† ريبابنتين (RPT) مُركب على شكل أقراص 150 مجم في عبوات بليستر يجب أن تظل مغلقة حتى الاستخدام.
^‡ يجب تقديم الأنظمة العلاجية المتقطعة عن طريق العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة (DOT) ، أي أن عامل الرعاية الصحية يراقب تناول الدواء.
^§ ريفامبين (ريفامبيسين ؛ RIF) مُصنَّع على شكل كبسولات 150 مجم و 300 مجم.
^‖ تقر الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال أن بعض الخبراء يستخدمون RIF عند 20-30 مجم / كجم للنظام اليومي عند وصفه للأطفال الرضع والأطفال الصغار (الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال. السل. في: Kimberlin DW ، Brady MT ، Jackson MA ، Long SS الكتاب الأحمر: ^تقرير لجنة الأمراض المعدية 2018إد. إتاسكا ، إلينوي: الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال ؛ 2018: 829-853).
^{توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بجرعة INH من 10-15 مجم /} كجم للنظام اليومي و20-30 مجم / كجم للنظام الغذائي مرتين أسبوعياً.

يجب أن يستند القرار بشأن علاج عدوى السل الكامنة إلى فرص إصابة الشخص بمرض السل من خلال مراعاة عوامل الخطر الخاصة به.

يجب إعطاء الأشخاص المعرضين لخطر كبير للتقدم إلى مرض السل بمجرد الإصابة أولوية عالية لعلاج عدوى السل الكامن. المجموعات التي يجب أن تعطى أولوية عالية لعلاج عدوى السل الكامن تشمل:

• الأشخاص الذين لديهم اختبار دم إيجابي لمرض السل (مقايسات إطلاق الإنترفيرون-جاما ، أو IGRA  )
• الأشخاص الذين يعانون من تفاعل اختبار التوبركولين الجلدي (TST)  يبلغ خمسة ملليمترات أو أكثر ومن هم
  • الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية
  • الاتصالات الحديثة مع مريض مصاب بمرض السل النشط
  • الأشخاص الذين يعانون من تغيرات تليفية في صورة الصدر الشعاعية تتفق مع مرض السل القديم
  • متلقي زراعة الأعضاء
  • الأشخاص الذين يعانون من كبت المناعة لأسباب أخرى (على سبيل المثال ، أخذ ما يعادل> 15 ملغ / يوم من بريدنيزون لمدة شهر واحد أو أكثر ، مع تناول مضادات TNF-α)

• الأشخاص الذين لديهم تفاعل TST يبلغ 10 ملليمترات أو أكثر ومن هم
• • الأشخاص من البلدان التي ينتشر فيها السل ، بما في ذلك المكسيك ، والفلبين ، وفيتنام ، والهند ، والصين ، وهايتي ، وغواتيمالا ، أو البلدان الأخرى التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالسل. (من الجدير بالذكر أن الأشخاص المولودين في كندا أو أستراليا أو نيوزيلندا أو دول أوروبا الغربية والشمالية لا يعتبرون معرضين لخطر الإصابة بالسل ، إلا إذا أمضوا وقتًا في بلد ترتفع فيه معدلات الإصابة بالسل).
  • متعاطو المخدرات عن طريق الحقن
  • المقيمون والموظفون في أماكن التجمعات عالية الخطورة (على سبيل المثال ، المرافق الإصلاحية ودور رعاية المسنين وملاجئ المشردين والمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الأخرى)
  • العاملين في مختبر الجراثيم الفطرية
  • الأطفال الذين تقل أعمارهم عن أربع سنوات ، أو الأطفال والمراهقين المعرضين للبالغين في الفئات المعرضة للخطر

يمكن اعتبار الأشخاص الذين ليس لديهم عوامل خطر معروفة للإصابة بالسل لعلاج عدوى السل الكامنة إذا كانت نتيجة اختبار دم السل إيجابية (مقايسات إطلاق إنترفيرون-جاما ، أو IGRA) أو إذا كان رد فعلهم على TST هو 15 ملم أو أكبر. يجب أن تكون جميع أنشطة الاختبار مصحوبة بخطة لمتابعة الرعاية للأشخاص المصابين بعدوى السل الكامن أو مرض السل. يجب البدء في علاج عدوى السل الكامن بعد استبعاد احتمال الإصابة بمرض السل.

يجب على الأطباء اختيار نظام العلاج المناسب بناءً على ما يلي:

• نتائج حساسية الدواء لحالة المصدر المفترضة ، إذا كانت معروفة
• التعايش مع الظروف الطبية
• احتمالية التفاعلات الدوائية مع الأدوية

عند اختيار نظام علاج للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، راجع المبادئ التوجيهية لاستخدام العوامل المضادة للفيروسات القهقرية في البالغين والمراهقين الذين يعيشون مع فيروس نقص المناعة البشريةرمز خارجي.

يجب على الأطباء الاتصال بمكاتب مكافحة السل بالولاية والمحلية  للحصول على معلومات إضافية حول تشخيص عدوى السل الكامنة وعلاجها.

يجب على الأطباء تقييم جميع المرضى بحثًا عن علامات وأعراض مرض السل النشط قبل علاج عدوى السل الكامنة. راجع الإرشادات السريرية لمزيد من المعلومات: تشخيص مرض السل عند الأطفال والبالغينرمز خارجي.

قبل بدء العلاج بثلاثة أشهر من أيزونيازيد مرة واحدة في الأسبوع بالإضافة إلى ريفابنتين (3HP) ، يجب على الأطباء النظر في وظائف الكبد واختبارات الدم الأساسية الأخرى لبعض المرضى:

• ضع في اعتبارك اختبار الدم الأساسي للكيمياء الكبدية للمرضى الأكبر سنًا على أساس فردي ، خاصةً لأولئك الذين يتناولون الأدوية للحالات الطبية المزمنة.
• اطلب اختبارات الدم الأساسية للكيمياء الكبدية (على الأقل أسبارتاتي أمينوترانسفيراز (AST)) للمرضى الذين يعانون من حالات معينة:
  • عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ،
  • اضطرابات الكبد ، بما في ذلك التهاب الكبد الفيروسي ،
  • فترة ما بعد الولادة (3 أشهر بعد الولادة) ،
  • استخدام الكحول بانتظام ،
  • تعاطي المخدرات عن طريق الوريد (IV)

• يجب على الأطباء تقييم جميع المرضى بحثًا عن علامات وأعراض مرض السل النشط قبل وأثناء علاج عدوى السل الكامن.
• يجب على الأطباء إبلاغ المريض (الوالدين / الأوصياء القانونيين للمريض من الأطفال) بالآثار السلبية المحتملة وإرشادهم لطلب العناية الطبية عند ظهور أعراض الآثار الضارة المحتملة لأول مرة.
• يجب على الأطباء إجراء تقييم سريري عند أول علامة أو عرض للتأثير الضار المحتمل.
• يجب على الأطباء إجراء تقييمات شهرية لنتائج الأحداث الضائرة المرتبطة بالعلاج (على سبيل المثال ، الأعراض التي توحي بتفاعلات دوائية جهازية ، وفقدان الشهية ، والقيء ، والعيون الصفراء ، وحنان الكبد ، والكدمات السهلة ، والطفح الجلدي).

يجب على الأطباء الذين يعالجون مرضى السل الكامن باستخدام أيزونيازيد مرة واحدة أسبوعياً بالإضافة إلى ريفابنتين (3HP)  :

• إجراء اختبارات الدم في اللقاءات السريرية اللاحقة للمرضى الذين يكون اختبار خط الأساس لديهم غير طبيعي وللآخرين المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الكبد. أوقف 3HP إذا كان تركيز مصل الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) يزيد بمقدار 5 أضعاف عن الحد الأعلى الطبيعي في حالة عدم وجود أعراض أو 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي في وجود الأعراض.
• كن يقظًا لتفاعلات فرط الحساسية للأدوية ، خاصةً انخفاض ضغط الدم أو قلة الصفيحات.
• أخبر المرضى أن ريفامبين وريفابنتين قد يتسببان في تحول البول أو سوائل الجسم الأخرى إلى اللون البرتقالي المحمر. عادة ما يكون هذا التأثير الجانبي غير ضار.
• شجع المرضى على استخدام قائمة مراجعة الأعراض ، مثل قائمة مراجعة أعراض 3HPرمز pdf، من أجل التعرف على الأحداث السلبية والإبلاغ عنها في الوقت المناسب إلى المزود. يجب على الأطباء تذكير المرضى بالأحداث السلبية المحتملة والآثار الجانبية للأدوية في كل زيارة سريرية.
• شجع المرضى الذين يتلقون العلاج الذاتي على تسجيل تناول الأدوية باستخدام أدوات مثل تعقب الأدوية 3HPرمز pdf والإبلاغ عن أي انحرافات عن النظام المحدد إلى المزود.

• يمكن لمعظم الناس تناول أدوية السل الخاصة بهم دون أي مشاكل. ومع ذلك ، يجب على الأطباء إخبار المرضى بذلك. يجب عليهم أيضًا تثقيف المرضى حول الآثار الضارة المحتملة وإرشادهم إلى التوقف عن تناول أدويتهم والتماس العناية الطبية عند ظهور علامات وأعراض الأحداث الضائرة لأول مرة.
• قد يتسبب الريفامبين والريفابنتين في تحول البول أو سوائل الجسم الأخرى إلى اللون البرتقالي المحمر. عادة ما يكون هذا التأثير الجانبي غير ضار.
• يجب على الأطباء تشجيع المرضى على استخدام قائمة مراجعة الأعراض ، مثل قائمة مراجعة أعراض 3HPرمز pdf، من أجل التعرف على الأحداث السلبية والإبلاغ عنها في الوقت المناسب إلى المزود. يجب على الأطباء تذكير المرضى بالأحداث السلبية المحتملة والآثار الجانبية للأدوية في كل زيارة سريرية.
• يجب أن يشجع الأطباء المرضى الذين يتلقون العلاج الذاتي لتسجيل تناول الأدوية باستخدام أدوات مثل تعقب الأدوية 3HPرمز pdf والإبلاغ عن أي انحرافات عن النظام المحدد إلى المزود.

• يجب أن يشجع الأطباء المرضى الذين يتلقون العلاج الذاتي لتسجيل تناول الأدوية باستخدام أدوات مثل تعقب الأدوية 3HPرمز pdf وإبلاغهم بأي انحرافات عن النظام المقرر.
• يجب على الأطباء تكرار الرسائل التثقيفية ذات الصلة حول الالتزام بالعلاج الموصوف في كل زيارة سريرية.
• يجب على الأطباء التحدث إلى المرضى حول الطرق التي يمكنهم من خلالها تذكر تناول أدويتهم. ومن الأمثلة على ذلك:
  • تشجيع المرضى على تناول الدواء في نفس التاريخ والوقت كل أسبوع.
  • استخدام متتبع الأدوية أو التقويم لتتبع الجرعات.
  • ضبط منبه على هواتفهم لتاريخ ووقت تناول الأدوية.
  • حفظ الأدوية في مكان واحد لا ينسى.
  • كتابة مذكرة تذكير ووضعها في مكان بارز (مثل الثلاجة أو مرآة الحمام).
  • مطالبة أفراد العائلة أو الأصدقاء بالتذكير.

قد يختار الأطباء إدارة علاج عدوى السل الكامن من خلال العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة (DOT) أو العلاج الذاتي (SAT) بناءً على الممارسة المحلية ، وخصائص المريض الفردية وتفضيلاته ، واعتبارات أخرى بما في ذلك خطر التقدم إلى أشكال حادة من مرض السل. للحصول على إرشادات تتعلق بنظام العلاج بالإيزونيازيد بالإضافة إلى ريفابنتين (3HP) مرة واحدة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر  ، راجع الرد على السؤال من الموصى به للعلاج الذاتي (SAT) مع 3HP؟

نعم ، ريفاميسين وريفابنتين أدوية مختلفة. من المهم أن يعرف الأطباء والصيادلة الفرق بين ريفامبين وريفابنتين. لا يمكن استبدال ريفامبين وريفابنتين ، ويجب على الأطباء والصيادلة التأكد من أن المرضى يتلقون الدواء الصحيح لنظام العلاج الموصوف.