عادةً ما تكون عدوى المسالك البولية تصاعدية المنشأ، وتنجم عن ملوثات العجان، وعادةً ما تكون بكتيريا الأمعاء. ومع ذلك، يُفترض أن العدوى لدى حديثي الولادة تكون دموية المنشأ وليست تصاعدية. قد تُفسر هذه الخاصية الأعراض غير المحددة المصاحبة لعدوى المسالك البولية لدى هؤلاء المرضى. بعد فترة حديثي الولادة، لا تُعتبر تجرثم الدم مصدر العدوى عادةً؛ بل إن التهاب المسالك البولية أو التهاب الحويضة والكلية هو سبب تجرثم الدم.

تُعدّ مسببات الأمراض البكتيرية السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الحويضة والكلية. وتشمل المصادر البكتيرية لالتهاب الحويضة والكلية ما يلي:

• الإشريكية القولونية – هذا هو الكائن الحي الأكثر شيوعًا، ويسبب أكثر من 90% من جميع حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد

• أصبحت البكتيريا القولونية المنتجة للبيتا لاكتاماز ذات الطيف الموسع أكثر شيوعًا ^[ 3 ]

• كليبسيلا أوكسيتوكا وأنواعها

• أنواع البروتيوس

• المعوية البرازية والأنواع

• الكائنات الحية موجبة الجرام، بما في ذلك أنواع المكورات العنقودية والمكورات العقدية من المجموعة ب – وهي أسباب نادرة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد

عوامل الخطر:

قد يزيد الارتجاع المثاني الحالبي عالي الدرجة (VUR) من خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية، وقد سُجِّلت إصابة بهذا الارتجاع لدى ما يصل إلى 33% من الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. تزيد التشوهات الخلقية أو المكتسبة، بما في ذلك خلل التنسج ونقص التنسج والانسداد، من خطر الإصابة بالتهاب المسالك البولية والارتجاع المثاني الحالبي والتهاب الحويضة والكلية. حتى في غياب أي تشوهات في المسالك البولية، قد يؤدي التهاب المثانة إلى الارتجاع المثاني الحالبي أو إلى تفاقم الارتجاع المثاني الحالبي الموجود مسبقًا، مما يؤدي إلى التهاب الحويضة والكلية. يزيد الارتجاع المثاني الحالبي من خطر الإصابة بآفات قشرية كلوية وحجمها، مع أن آفات ذات دلالة سريرية قد تتطور في غياب الارتجاع المثاني الحالبي.

يؤدي تأخر إفراغ المثانة أو عدم اكتماله، كما هو الحال في المثانة العصبية أو الانسداد أو اختلال وظيفة التبول، إلى زيادة خطر ركود البول وتكاثر البكتيريا المستعمرة. قد يُعيق الإمساك إفراغ المثانة، مما يؤدي إلى ركود البول وانتشار العدوى.

قد تزيد القسطرة من خطر دخول بكتيريا محيط الإحليل إلى المثانة. تؤدي القسطرة المتقطعة النظيفة إلى استعمار المثانة، مما قد يؤدي إلى التهاب الحويضة والكلية إذا سمح الركود بتصاعد أي عدوى.

يزيد خطر الإصابة بالتهاب المسالك البولية لدى الأولاد غير المختونين بنسبة ٢.٢٪ مقارنةً بالأولاد المختونين. ولم يُثبت بعد خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

قد يؤدي النشاط الجنسي إلى التهاب مجرى البول، ويؤدي إلى استعمار المثانة، ويزيد من خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

قد يرتبط الوراثة العائلية للاستعداد للإصابة بالتهاب الحويضة والكلية بوراثة مستقبلات الكيموكين. تساهم العوامل الوراثية المضيفة التي تُعزز الالتهاب في تندب الكلى. وقد تم تحديد تعدد أشكال الإنترلوكين (IL)-8 وCXCR1، وتعدد أشكال جين إدخال/حذف الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE I/D)، وتعدد أشكال عامل نخر الورم-ألفا، كعوامل محتملة لتليف الأنسجة والتندب الكلوي اللاحق بعد التهاب الحويضة والكلية الحاد. ^[ 4 ]

يختلف انتشار التهاب الحويضة والكلية باختلاف العمر والجنس. يعاني حوالي 60-65% من الأطفال المصابين بالتهابات المسالك البولية المصحوبة بالحمى من التهاب الحويضة والكلية الحاد، كما هو محدد بوجود تشوهات في قشرة الكلى في فحص حمض ثنائي ميركابتوسكسينيك (DMSA). ^[ 5 ] بشكل عام، يعاني 2.7-4.1% من الأطفال دون سن الثانية المصابين بالحمى أيضًا من التهاب المسالك البولية، حتى في حال تحديد مصدر آخر. يُصاب 17% من الفتيات البيض دون سن الثانية المصابات بالحمى (درجة الحرارة >39 درجة مئوية) بالتهاب المسالك البولية.

التركيبة السكانية المرتبطة بالعرق والجنس والعمر

إن معدل انتشار عدوى المسالك البولية أعلى بخمسة أضعاف عند الأطفال البيض مقارنة بالأطفال السود، وأعلى بمرتين عند الأطفال من الأعراق الأخرى.

معدل انتشار التهاب المسالك البولية لدى الذكور غير المختونين أعلى بثمانية أضعاف منه لدى المختونين في السنة الأولى من العمر. إضافةً إلى ذلك، يكون معدل الإصابة بالتهاب المسالك البولية أعلى لدى الرضع الذكور غير المختونين منه لدى الرضع الإناث. بعد سن ١٢ شهرًا، تكون التهابات المسالك البولية أكثر شيوعًا لدى الفتيات منها لدى الأولاد.

عند حديثي الولادة، عادةً ما تكون العدوى دموية المنشأ. الفتيات دون سن الحادية عشرة لديهن خطر إصابة بنسبة 3-5%. أما الأولاد دون سن الحادية عشرة، فيبلغ الخطر 1%. الرضع المصابون بالحمى أكثر عرضة (6-8%) للإصابة بالتهاب المسالك البولية كمصدر للحمى من أن يكونوا مصابين بالبكتيريا (<1%). ^[ 6 ] الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وخمس سنوات لديهم خطر متزايد للإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد بمقدار ثلاثة أضعاف عند فحص DMSA مقارنةً بالرضع، بينما الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن خمس سنوات لديهم خطر أكبر بمقدار 4.5 أضعاف للإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد عند تقييمهم لالتهاب المسالك البولية المصحوب بالحمى.

تستجيب معظم حالات التهاب الحويضة والكلية للعلاج بالمضادات الحيوية بسهولة دون أي مضاعفات. تتطور ندوب كلوية دائمة لدى 18-24% من الأطفال بعد الإصابة الحادة بالتهاب الحويضة والكلية. يُقلل العلاج خلال 5-7 أيام من بداية المرض بشكل ملحوظ من تكوّن الندوب الكلوية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالات شديدة أو عدوى مزمنة، فإن العلاج المناسب والتصوير والمتابعة تساعد في منع المضاعفات طويلة الأمد.

غالبًا ما يزول الجزر المثاني الحالبي دون ضرر دائم. قد يكون التهاب الحويضة والكلية المتكرر في حالة الجزر المثاني الحالبي مؤشرًا لإعادة زراعة الحالب.

معدل الإصابة/الوفيات:

الوفيات الحادة نادرة، وترتبط بتسمم الدم. قد يتطور التهاب الحويضة والكلية إلى بكتيريا معممة أو تسمم دم. في المرضى الذين تقل أعمارهم عن سنتين والمصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد، يُصاب 8-10% منهم ببكتيريا الدم.

تحدث إصابة حادة في أنسجة الكلى لدى 20-90% من الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. يعاني حوالي 40% من هؤلاء الأطفال من تندب كلوي طويل الأمد، مما قد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وقصور كلوي. تشمل عوامل خطر تندب الكلى صغر السن، وتأخر العلاج، والإصابة ببكتيريا الإشريكية القولونية ذات الهلام الموجب ، والجزر المثاني الحالبي. يُعد علاج التهاب الحويضة والكلية خلال أول 5-7 أيام من ظهور الأعراض ضروريًا للوقاية من تلف الكلى.

قد يُصاب الرضع المصابون بالتهاب الحويضة والكلية بضعف وظائف الأنابيب الكلوية ونقص الألدوستيرونية الكاذب الثانوي. كما قد يُصابون بفرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.

المضاعفات:

يُعد الجفاف أكثر المضاعفات الحادة شيوعًا لالتهاب الحويضة والكلية. ويُعد تعويض السوائل الوريدية ضروريًا في الحالات الشديدة. وقد يؤدي التهاب الحويضة والكلية الحاد إلى تكوّن خراج كلوي. ^[ 7 ]  وتشمل المضاعفات طويلة الأمد تندب أنسجة الكلى، ^[ 8 ]  وارتفاع ضغط الدم، وانخفاض وظائف الكلى، وفي الحالات الشديدة، الفشل الكلوي.

يعد تندب الكلى مع القصور الكلوي طويل الأمد مصدر قلق كبير. ^[ 9 ]  تشمل عوامل الخطر المرتبطة بتندب الكلى المكتسب الناجم عن التهاب الحويضة والكلية الحاد ما يلي ^[ 2 ] :

• VUR عالي الجودة
• مدة الحمى أطول من 72 ساعة قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية
• التهاب المسالك البولية المتكرر
• العدوى بكائنات حية أخرى غير الإشريكية القولونية

تاريخ الطفل المرضي:

يُنصح بإجراء تحليل بول (وزرع بول لمن تظهر عليهم نتائج غير طبيعية) لجميع الأولاد المصابين بالحمى دون سن 6 أشهر، والفتيات المصابات بالحمى دون سن 24 شهرًا، والذين تستمر حرارتهم لأكثر من 48 ساعة. يجب تقييم المراهقات اللواتي يعانين من أعراض التهاب المسالك البولية، والتهاب الحويضة والكلية، و/أو التهاب المهبل، واللواتي يمارسن الجنس بنشاط، للتأكد من الحمل والأمراض المنقولة جنسيًا.

ارتفاع مستوى نيتروجين اليوريا في الدم (BUN) و/أو الكرياتينين من شأنه أن يثير الشكوك حول استسقاء الكلية أو مرض النسيج الكلوي.

يجب جمع البول بتقنية مناسبة لتشخيص التهاب المثانة أو التهاب الحويضة والكلية الحاد. يُجرى شفط البول من فوق العانة للمرضى الذكور غير المختونين الذين لا يظهر لديهم فتحة مجرى البول، وكذلك للأطفال الرضع الذين يعانون من تهيج حول مجرى البول.

قسطرة المثانة هي التقنية الأنسب لأخذ عينة بول لدى معظم الرضع والأطفال الصغار. أما بالنسبة لحديثي الولادة، فيمكن استخدام شفط المثانة من فوق العانة. ويمكن الحصول على عينة بول من منتصف مجرى البول، باستخدام جهاز تجميع نظيف، للأطفال الذين يستطيعون التعاون والتبول عند الطلب.

يمكن استخدام العينة المأخوذة باستخدام كيس معقم لتحليل البول، ولكن ليس لزراعة البول. قد تشير عينة البول الإيجابية للنتريت أو إستراز الكريات البيضاء أو الدم إلى وجود التهاب المسالك البولية. يُعد الفحص المجهري لعينة غير مغزولة تحتوي على أكثر من 10 خلايا دم بيضاء لكل حقل عالي الطاقة أو أي بكتيريا مؤشرًا قويًا على وجود نتيجة إيجابية لزراعة البول. تشير أسطوانات خلايا الدم الحمراء أو خلايا الدم البيضاء إلى وجود مرض كلوي كامن. تشير الخلايا الظهارية إلى تلوث الجلد. لا تستبعد النتيجة الطبيعية لتحليل البول التهاب الحويضة والكلية. ^[ 11 ]

يجب إجراء مزارع بول لجميع الأطفال المشتبه بإصابتهم بالتهاب الحويضة والكلية. لا ينبغي البدء بالعلاج بناءً على نتائج تحليل البول، فنتائج تحليل البول الطبيعية لا تستبعد وجود عدوى. قد يُصاب الأطفال بالتهاب الحويضة والكلية الحاد حتى لو لم تُظهر مزارع البول أي نمو.

تُعتبر عينة بول نظيفة تحتوي على أكثر من 100,000 وحدة مستعمرة (CFU) من كائن حي واحد تشخيصًا لالتهاب المسالك البولية. قد لا تكون الكائنات الحية الدقيقة، مثل أنواع اللاكتوباسيلس، والمكورات العنقودية، والكورينيباكتيريوم ، ذات أهمية سريرية.

تُعدّ المزارع التي تُظهر أكثر من 100,000 وحدة تشكيل مستعمرة (CFU) لكائن حي واحد، والمُحصّلة عن طريق قسطرة عبر مجرى البول، حساسة بنسبة 95% ونوعية بنسبة 99% لالتهاب المسالك البولية. قد تُشير العينات التي تحتوي على 10 وحدات تشكيل مستعمرة ⁽ CFU) إلى وجود عدوى، ولكن يجب إعادة الاختبار إذا كان احتمال الإصابة بالعدوى ضئيلاً ولم يبدأ العلاج بعد.

لا تُفيد مزارع عينات البول المحفوظة في أكياس إلا في حال عدم ملاحظة أي نمو. وتبلغ نسبة النتائج الإيجابية الكاذبة في عينات البول المحفوظة في أكياس 85%. قبل بدء العلاج بناءً على نتائج فحص العينة المحفوظة في كيس، يجب أخذ عينة قسطرة أو عينة فوق العانة.

قد ترتبط التشوهات البنيوية في المسالك البولية بالعدوى الثانوية الناجمة عن العديد من الكائنات الحية أو البكتيريا سلبية الجرام غير العادية، مثل الزائفة الزنجارية أو العصيات الزرق.

قام Lertdumrongluk وآخرون بالتحقيق فيما إذا كان بروتين ربط الهيبارين في البول (UHBP)، وهو أحد السيتوكينات التي يتم إطلاقها من الخلايا المتعادلة المنشطة، أداة تشخيصية مفيدة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد (APN) وخلصوا إلى أن UHBP هي أداة تشخيصية مساعدة صالحة لمساعدة الأطباء في اتخاذ قرارات علاجية سريعة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. ^[ 12 ]

قد يعاني بعض المرضى من خلل في مستويات الكهارل، والذي قد يكون ثانويًا للقيء أو الإسهال.

قد يتطور نقص الألدوستيرون الكاذب الثانوي، مع اختلال وظائف الأنابيب الكلوية، لدى الرضع المصابين بالتهاب الحويضة والكلية. قد يُلاحظ نقص صوديوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم بشكل خفيف. يزداد خطر الإصابة باختلال توازن الإلكتروليتات لدى الرضع المصابين بتشوهات كامنة في المسالك البولية، والذي يزول بعلاج العدوى.

ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء غير محدد، ولا يساعد في التمييز بين التهاب المسالك البولية السفلي والعلوي. مع ذلك، في حالة وجود التهاب مسالك بولية مصحوب بحمى، فإن معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) الذي يزيد عن 30 مم/ساعة يُنبئ بشدة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

ترتبط مستويات البروتين التفاعلي-سي (CRP) بعيوب النسيج الحشوي في فحص حمض ثنائي ميركابتوسكسينيك (DMSA). تُعد تركيزات البروتين التفاعلي-سي المرتفعة مؤشرًا حساسًا، وإن لم يكن محددًا، لإصابة النسيج الحشوي الكلوي لدى الرضع والأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية. يمكن استخدام قيم البروتين التفاعلي-سي للتمييز بين استعمار المثانة والتهاب الحويضة والكلية الحاد لدى طفل مصاب بحمى مع بيلة جرثومية ومثانة عصبية.

البروكالسيتونين هو مؤشر التهابي حاد، بحساسية تتراوح بين 70% و95%، وخصوصية تقترب من 90% لتشخيص التهاب الكلى لدى الرضع والأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية المصحوب بحمى. على الرغم من أنه أقل حساسية من البروتين المتفاعل-C، إلا أن البروكالسيتونين أكثر تحديدًا لتشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد. ترتبط قيم البروكالسيتونين بشكل أفضل بتندب الكلى طويل الأمد مقارنةً بالبروتين المتفاعل-C. ^{[ 13 ، 14 ]}

قد لا ترتبط مستويات البروكالسيتونين القريبة من 0.5 نانوغرام/مل ارتباطًا ثابتًا بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. مع ارتفاع مستويات البروكالسيتونين، تزداد شدة الآفات الكلوية على DMSA. تشير المستويات المرتفعة من البروكالسيتونين إلى حدوث الجزر المثاني الحالبي (VUR) لدى الرضع والأطفال عند بدء الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية. ^[ 15 ]

يرتبط مستوى IL-6 وIL-8 في المصل والبول بإصابة الكلى لدى الرضع والأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية بحساسية عالية (81-88%) ودقة مقبولة (78-83%). هذه العلامات غير موثوقة لدى حديثي الولادة الذين يُشتبه بإصابتهم بالتهاب الحويضة والكلية الحاد.

هدفت مراجعة كوكرين إلى تحديد ما إذا كان اختبار البروكالسيتونين، والبروتين التفاعلي-سي (CRP)، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) يُمكن أن يحل محل فحص DMSA الحاد في التقييم التشخيصي للأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية. وخلصت المراجعة إلى أن اختبار ESR لا يبدو دقيقًا بما يكفي للمساعدة في التمييز بين الأطفال المصابين بالتهاب المثانة والأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية. كما أشارت المراجعة إلى أن اختبار البروكالسيتونين يبدو أكثر ملاءمةً لتشخيص التهاب الحويضة والكلية، إلا أن الدراسة لم تجد أي دليل قاطع يُوصي بالاستخدام الروتيني لأي من هذه الاختبارات في الممارسة السريرية. ^[ 16 ]

استعرضت دراسة 138 طفلاً مصابًا بالتهابات المسالك البولية عند الأطفال لمقارنة دقة تشخيص ليبوكالين البلازما المرتبط بالجيلاتيناز المتعادل (NGAL) مع البروكالسيتونين والبروتين التفاعلي-سي وخلايا الدم البيضاء للتنبؤ بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. أفادت الدراسة أنه عند أفضل قيم حدية لجميع المؤشرات الحيوية المفحوصة لتشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد، كان مستوى NGAL في البلازما أعلى حساسية (86%)، وخصوصية (85%)، وقيمة تنبؤية إيجابية (81%)، وقيمة تنبؤية سلبية (89%). كما وجدت الدراسة أن 117 نانوغرام/مل كانت القيمة الحدية المثلى لـ NGAL. ^[ 17 ]

أشارت دراسة أجراها لي وآخرون، والتي حللت بأثر رجعي بيانات 177 رضيعًا مصابين بالتهاب المسالك البولية المصحوب بالحمى، إلى أنه يمكن أيضًا استخدام مستويات D-dimer الأعلى كعلامة التهابية لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. ^[ 18 ]

لا يُنصح عادةً بإجراء فحوصات تصويرية شعاعية لتشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد. مع ذلك، قد يُنصح بإجراء هذه الفحوصات إذا لم تستجب حالة الطفل للعلاج كما هو متوقع، وإذا كان من الضروري التمييز بين الاستعمار والعدوى لدى المريض المصاب ببكتيريا البول المزمنة.

توصي المبادئ التوجيهية الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بإجراء التصوير بعد أول التهابات المسالك البولية المصحوبة بالحمى عند الرضع والأطفال الصغار لتحديد التشوهات التي قد تجعلهم أكثر عرضة للإصابة بالعدوى المتكررة أو تندب الكلى. ^[ 19 ]

بالنسبة للأطفال الذين لم يخضعوا لفحص بالموجات فوق الصوتية في فترة ما قبل الولادة، قد تكون هذه الدراسة مفيدة لاستبعاد التشوهات الخلقية، ولكنها لا تُفيد في تقييم التهاب الحويضة والكلية الحاد. يُعدّ فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية مفيدًا لتحديد حجم وشكل الكلى، ولكنه عادةً ما يكون ضعيفًا في تصوير الحالب غير المتوسع. بالإضافة إلى ذلك، لا يُقدّم معلومات عن وظائف الكلى.

تتمتع الموجات فوق الصوتية للكلى بحساسية منخفضة (50%) في الكشف عن التهاب الحويضة والكلية الحاد، على الرغم من أن التشوهات البؤرية في الموجات فوق الصوتية، إلى جانب مستوى البروتين التفاعلي سي الذي يزيد عن 70 مجم/لتر، قد تكون مؤشراً على تندب الكلى.

ارتبطت نتائج تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية بنتائج فحص DMSA لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. يُعد تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية مفيدًا في تشخيص حصوات المسالك البولية، واستسقاء الكلية، واستسقاء الحالب، وفتق الحالب، وتمدد المثانة. ^[ 20 ]

في سي يو جي

تصوير المثانة والإحليل أثناء التبول (VCUG) مفيد لتصوير تشريح مجرى البول والمثانة، وللكشف عن الجزر المثاني الحالبي (VUR). بعد الإصابة الثانية بالتهاب المسالك البولية المصحوب بحمى، يمكن إجراء تصوير المثانة والإحليل أثناء التبول بعد 3-4 أيام من العلاج للتأكد من زوال تهيج المثانة وتعقيم البول. مرحلة التبول ضرورية لتقييم الجزر المثاني الحالبي وصمامات مجرى البول الخلفية.

تمشيا مع التوصيات الجديدة، لم يعد تصوير المسالك البولية بالموجات فوق الصوتية مطلوبًا كجزء إلزامي من تقييم الأطفال الذين يعانون من أول عدوى في المسالك البولية المصحوبة بالحمى، ^[ 19 ]  على الرغم من أنه قد يكون مفيدًا للأطفال الرضع الذين يعانون من فحوصات DMSA غير الطبيعية بعد 6 أشهر من المتابعة. ^[ 9 ]

تصوير المثانة النووي:

هذه الدراسة مفيدة لتقييم المثانة والكشف عن الجزر المثاني الحالبي. إلا أنها لا تتيح تقييمًا كافيًا للإحليل، وبالتالي لا تُستخدم لتقييم تشريح المسالك البولية بشكل أولي.

يُمثل تصوير المثانة حوالي ١٪ فقط من جرعة الإشعاع المستخدمة في الدراسات الفلورية. ويمكن استخدامه في دراسات المتابعة المتسلسلة.

يُظهر المسح النووي القشري تلفًا وتندبًا في الأنابيب الكلوية. ويُوفر معلومات عن الحجم العام للكلى، إلا أنه لا يُقدم معلومات مُفصلة عن نظام جمع العينات. لا يُعد مسح DMSA ضروريًا لتقييم أو متابعة مُعظم حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد، على الرغم من أن DMSA يتمتع بحساسية تزيد عن 90% في الكشف عن التغيرات التي تُشير إلى التهاب الحويضة والكلية الحاد. يُعد تعرض المريض للإشعاع منخفضًا.

تتضمن هذه الدراسة في أغلب الأحيان استخدام DMSA بالتكنيشيوم-99م ( ^99م Tc) لتصوير ندبات القشرة الكلوية. ويُفيد حجم العيب الأولي في التنبؤ بتطور ندبات الكلى.

تُعدّ فحوصات DMSA المتابعة التي تُجرى بعد أكثر من ستة أشهر من شفاء التهاب الحويضة والكلية الحاد مفيدةً للكشف عن التندب الكلوي الدائم. أما الدراسات التي تُجرى بعد أقل من ستة أشهر من التهاب الحويضة والكلية الحاد فقد تكشف عن بقايا العدوى الأصلية بدلاً من الندبات الدائمة.

يمكن أن تساعد فحوصات DMSA في تحديد سبب الحمى عند الأطفال المصابين ببكتيريا البول المزمنة، مثل المرضى الذين يعانون من إصابة في الحبل الشوكي وأولئك الذين يخضعون لقسطرة متقطعة نظيفة.

التصوير المقطعي المحوسب

قد يكون التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن مفيدًا في التمييز بين التهاب الحويضة والكلية الحاد وأسباب الحمى الأخرى. مع ذلك، فإن زيادة التعرض للإشعاع تجعل دراسة التصوير المقطعي المحوسب أقل ملاءمةً لدى الأطفال، خاصةً وأن التصوير بالموجات فوق الصوتية كافٍ عادةً لتحديد البنية التشريحية.

التصوير بالرنين المغناطيسي

ترتبط فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم بفحوصات DMSA في الكشف عن عيوب النسيج الكلوي، وهي فعالة في التمييز بين الالتهاب الحاد والندبات. يتفوق التصوير بالرنين المغناطيسي على التصوير الومضاني النووي في التمييز بين الالتهاب الحاد والندبات المزمنة. قد يكون تصوير المثانة بالرنين المغناطيسي مفيدًا في تقييم الجزر المثاني الحالبي (VUR). عادةً ما يتطلب التصوير بالرنين المغناطيسي التخدير. ^{[ 21 ، 22 ]}

تشمل الرعاية الداعمة الروتينية لمرضى التهاب الحويضة والكلية الترطيب الكافي، ومسكنات الألم، واستخدام خافضات الحرارة. يُنصح بإعطاء الأطفال غير القادرين على تناول الأدوية والسوائل عن طريق الفم تعويضًا للسوائل عن طريق الوريد وإعطائهم المضادات الحيوية عن طريق الحقن. يمكن الاستمرار في العلاج الوريدي حتى يتمكن الطفل من تلقي الأدوية والسوائل عن طريق الفم. يحتاج المرضى المصابون بتسمم أو تعفن الدم إلى دخول المستشفى لتلقي العلاج.

يمكن إعطاء العلاج بالسوائل والمضادات الحيوية عن طريق الفم على أساس العيادات الخارجية إذا لم يكن الأطفال يتقيؤون ولم يكونوا مرضى بشكل ملحوظ. ^[ 23 ]

لم تُدرس المدة المثلى للعلاج جيدًا، على الرغم من أن العلاج الموصى به يتراوح بين 7 و14 يومًا. أظهرت بعض الدراسات أن معدلات تكرار العدوى تزداد مع دورات علاجية قصيرة. في دراسة أجراها فوكس وآخرون، قارنت بين أنظمة علاجية قصيرة (من 6 إلى 9 أيام) وطويلة الأمد (10 أيام فأكثر) بالمضادات الحيوية لعلاج التهاب الحويضة والكلية، لم تجد أي فرق في احتمالات فشل العلاج. ^[ 24 ]

المنع والوقاية:

أشارت إحدى الدراسات إلى أن العلاج الوقائي عند الأطفال المصابين أو غير المصابين بالارتجاع المريئي الأولي غير الشديد لا يقلل من معدل التهابات المسالك البولية المتكررة بعد النوبة الأولى وبالتالي لم يعد موصى به. ^{[ 25 ، 26 ]}

قارنت دراسة أجراها لي وآخرون فعالية العلاج الوقائي بالبروبيوتيك والمضادات الحيوية، أو عدم العلاج الوقائي، لدى الرضع المصابين بالتهاب الحويضة والكلية والمسالك البولية السليمة. وخلصت الدراسة إلى أن معدل تكرار التهاب المسالك البولية في مجموعة البروبيوتيك بلغ 8.2%، و20.6% في مجموعة عدم العلاج الوقائي، و10% في مجموعة المضادات الحيوية. ^[ 27 ]

الاستشارات:

عادةً لا تُطلب الاستشارات عند عرض الحالة. يجب استشارة طبيب مسالك بولية في حالة الرضيع أو الطفل الذي يعاني من انسداد أو خلل سريري خطير في المسالك البولية. لا تُستلزم استشارة طبيب أمراض معدية إلا في حال اكتشاف كائن حي غير عادي أو مقاوم. استشر طبيب أمراض الكلى إذا كان المريض يعاني من اختلال في وظائف الكلى.

تُحدد نتائج مزارع البول في نهاية المطاف اختيار المضادات الحيوية. ^[ 28 ] ولأن الإشريكية القولونية تُسبب أكثر من 95% من حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى الأطفال، ينبغي أن يعتمد العلاج الأولي على مدى الاستعداد المحلي لهذا العامل الممرض. ونظرًا لارتفاع معدلات مقاومة الأموكسيسيلين، ينبغي أن يشمل العلاج الأولي السيفالوسبورين، أو حمض الأموكسيسيلين-كلافولانيك، أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (TMP-SMZ)، أو الأمينوغليكوزيد. ^{[ 26 ، 29 ، 30 ]}

العلاج الأولي بالمضادات الحيوية الوريدية لمدة 3-4 أيام متبوعًا بالعلاج عن طريق الفم لإكمال دورة مدتها 10-14 يومًا يعادل 10-14 يومًا من العلاج الوريدي.

العلاج الفموي الأولي باستخدام سيفكسيم أو أموكسيسيلين-كلافولانات يعادل سيفترياكسون وريدي لمدة 3 أيام، يليه علاج فموي. معدلات تندب الكلى متساوية لدى الأطفال الذين عولجوا فمويًا أو وريديًا، مع أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كانت مجموعة فرعية من الأطفال المصابين بتوسع الجزر المثاني الحالبي قد يعانون من معدلات عالية من تندب الكلى عند علاجهم بالمضادات الحيوية الفموية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لضمان فعالية المضادات الحيوية المتوفرة حاليًا. أشارت نتائج إحدى الدراسات إلى أن الأطفال المعرضين لخطر كبير لتكوين ندبات كلوية قد انخفض لديهم حدوث و/أو شدة تندب الكلى عند العلاج بالمضادات الحيوية مع ميثيل بريدنيزولون فوسفات الصوديوم الفموي (1.6 ملغ/كغ/يوم لمدة 3 أيام). ^[ 31 ]

جرعة واحدة من سيفترياكسون تُعطى عضليًا متبوعةً بعلاج فموي لا تُعطي أي فائدة تُضاهي العلاج الفموي وحده لمدة عشرة أيام. يتطلب الأمر دخول المستشفى بأعداد مماثلة بسبب القيء.

يمكن إعطاء جرعة جنتاميسين وريديًا يوميًا، بدلاً من 3 مرات يوميًا، للأطفال الذين يحتاجون إلى علاج وريديًا أو المصابين بكائنات حية مقاومة متعددة.

يعد دخول المستشفى ضروريًا في حالة التهاب الحويضة والكلية في أي من الحالات التالية:

• السمية أو الإنتان

• علامات انسداد المسالك البولية أو وجود مرض كامن خطير

• عدم القدرة على تحمل كمية كافية من السوائل الفموية أو الأدوية

• الرضع والأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين والذين يعانون من التهاب المسالك البولية المصحوب بحمى، ويفترض أنهم مصابون بالتهاب الحويضة والكلية

• جميع الرضع الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر

يجب إعادة تقييم المرضى الذين عولجوا حصريًا في العيادات الخارجية خلال 48 ساعة لضمان ترطيب كافٍ واستجابة مناسبة للعلاج. في حالة العدوى الأولى، يُجرى تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية. يجب معالجة الإمساك واضطراب التبول. توصيات التصوير بعد التهاب المسالك البولية المصحوب بحمى غير محدثة. ^{[ 32 ، 33 ]}

مبادئ العلاج الدوائي لحالة التهاب حوض الكلى عند الاطفال:

أصدر المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) في المملكة المتحدة إرشادات حول التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى المرضى الذين لا يوجد لديهم قسطرة بولية. ^[ 34 ] بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر، توصي إرشادات NICE بالإحالة إلى أخصائي طب الأطفال للعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد (IV).

بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 أشهر والمراهقين الذين تقل أعمارهم عن 16 عامًا، فإن المضادات الحيوية الفموية الاختيارية الأولى هي كما يلي:

• سيفاليكسين
• أموكسيسيلين/كلافولانات (إذا أكدت الثقافة الحساسية)

المضادات الحيوية الوريدية الاختيارية الأولى للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 أشهر والمراهقين الذين تقل أعمارهم عن 16 عامًا هي كما يلي:

• أموكسيسيلين/كلافولانات (فقط في تركيبة، وإذا أكدت الثقافة الحساسية)
• سيفوروكسيم
• سيفترياكسون
• جنتاميسين
• أميكاسين

بالنسبة للعلاج من الخط الثاني، توصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية باستشارة أحد علماء الأحياء الدقيقة المحليين.

ملخص الدواء

كما ذُكر سابقًا، تستجيب معظم حالات التهاب الحويضة والكلية للعلاج بالمضادات الحيوية بسهولة دون أي مضاعفات. يجب بدء العلاج بالمضادات الحيوية بعد إجراء تحليل البول وزرعه، حيث تُحدد نتائج زرع البول في النهاية اختيار المضاد الحيوي. ^[ 28 ] يُنصح بجرعة من المضادات الحيوية تتراوح بين 7 و14 يومًا. يلزم توخي الحذر بشكل خاص عند تحديد جرعات المضادات الحيوية للأطفال حديثي الولادة والرضع الخدج.

المضادات الحيوية لعلاج التهبالحويضة و الكلية للأطفال:

ملخص أسماء الأدوية:

ينبغي اختيار المضادات الحيوية التجريبية لتغطية أنواع الإشريكية القولونية والمعوية والبروتيوس والكلبسيلا .

سيفيكسيم (سوبراكس)

سيفيكسيم هو سيفالوسبورين من الجيل الثالث، ذو نشاط واسع النطاق سلبي الغرام. يُوقف الدواء نمو جدار الخلية. لم تعد الأقراص متوفرة في الولايات المتحدة، بينما يتوفر مُعلق من شركة لوبين للأدوية.

جنتاميسين:

هذا مضاد حيوي أمينوغليكوزيدي لتغطية البكتيريا سلبية الغرام. يُعطى جنتاميسين عن طريق الحقن، ويمكن إعطاؤه مع الأمبيسلين.

سيفترياكسون (روسيفين)

سيفترياكسون هو سيفالوسبورين من الجيل الثالث، ذو فعالية واسعة النطاق وسلبية الجرام؛ لكن فعاليته ضد البكتيريا موجبة الجرام منخفضة. يوقف سيفترياكسون نمو البكتيريا عن طريق الارتباط ببروتين واحد أو أكثر من بروتينات ربط البنسلين.

سيفوتاكسيم (كلافوران)

سيفوتاكسيم هو سيفالوسبورين من الجيل الثالث، ذو طيف سلبي الجرام، وله فعالية منخفضة ضد البكتيريا موجبة الجرام. يُثبط سيفوتاكسيم تخليق جدار الخلية البكتيرية.

TMP-SMZ (باكتريم دي إس، سيبترا دي إس)

يُثبِّط TMP-SMZ نمو البكتيريا عن طريق تثبيط تخليق حمض ثنائي هيدروفوليك. ويُمارس نشاطًا مضادًا للبكتيريا ضد مسببات أمراض المسالك البولية الشائعة.

أموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك (أوغمنتين، أموكلان)

هذا بنسلين أميني مع مثبط بيتا لاكتاماز. يُستخدم للرضع والأطفال فوق سن 3 أشهر، وتُحدد الجرعة بناءً على محتوى الأموكسيسيلين. نظرًا لاختلاف نسب الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك في أقراص المضغ 250 ملغ (250 ملغ/125 ملغ) مقارنةً بأقراص المضغ 250 ملغ (250 ملغ/62.5 ملغ)، لا يُستخدم قرص 250 ملغ حتى يتجاوز وزن الطفل 40 كجم.

أموكسيسيلين (موكساتاج)

يتداخل الأموكسيسيلين مع تخليق الببتيدات المخاطية لجدار الخلية أثناء التكاثر النشط، مما يؤدي إلى نشاط مبيد للبكتيريا الحساسة.

أمبيسيلين:

يتميز الأمبيسلين بنشاط قاتل للبكتيريا ضد الكائنات الحية الحساسة. يُعطى عن طريق الحقن ويُستخدم مع جنتاميسين أو سيفوتاكسيم. يُعد الأمبيسلين بديلاً للأموكسيسيلين عند عدم قدرة المرضى على تناول الدواء عن طريق الفم.

سيبروفلوكساسين (سيبرو، بروكوين)

سيبروفلوكساسين هو فلوروكينولون يثبط تخليق الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA) البكتيري، وبالتالي نموه، عن طريق تثبيط إنزيمي جيريز الحمض النووي (DNA) والتوبويزوميراز، اللازمين لتضاعف المادة الوراثية ونسخها وترجمتها. تتميز الكينولونات بفعالية واسعة ضد الكائنات الهوائية موجبة وسالبة الجرام. أما سيبروفلوكساسين، فلا فعالية له ضد اللاهوائيات. استمر في العلاج لمدة يومين على الأقل (7-14 يومًا نموذجيًا) بعد اختفاء العلامات والأعراض.

سيفتولوزان/تازوباكتام (زيرباكسا):

مخصص للأطفال من سن الولادة وما فوق المصابين بعدوى المسالك البولية المعقدة (cUTI)، بما في ذلك التهاب الحويضة والكلية، الناجم عن  الإشريكية القولونية، والكلبسيلا الرئوية، والبروتيس ميرابيليس ،  والزائفة الزنجارية .