أسباب مرض انيميا الفول:

يقع جين  G6PD  على الطرف البعيد للذراع الطويلة للكروموسوم X (Xq28)، وهو مسؤول عن ترميز إنزيم G6PD، ولذلك، فإن الطفرات المسببة للأمراض تتبع نمط الوراثة المرتبط بالكروموسوم X. يمتد الجين على مسافة 18 كيلوبايت تقريبًا، ويتكون من 13 إكسونًا، وينتج إنزيمًا مكونًا من 515 حمضًا أمينيًا. [3] معظم الطفرات المسببة للأمراض هي طفرات استبدال نيوكليوتيد واحد تؤدي إلى بروتينات ناقصة؛ أما الحذف الصغير وأنواع الطفرات الأخرى فهي نادرة نسبيًا. تم تصنيف مئات الطفرات (أكثر من 200 طفرة مسببة للأمراض أو يُحتمل أن تكون مسببة للأمراض، مع وجود العديد من الطفرات الإضافية ذات الأهمية غير المؤكدة التي تم الإبلاغ عنها في مجموعات البيانات الحديثة). [1] يبدو أن الغياب التام لنشاط إنزيم G6PD غير متوافق مع الحياة، في حين أن الطفرات شبه المعدومة والطفرات التي تُزعزع استقرار الخلايا بشدة تظهر على شكل فقر دم انحلالي مزمن غير كروي بدلاً من موت الجنين. [4]

تقييم حديثي الولادة من أجل انيميا الفول:

لا يُعدّ الفحص البصري وحده تقييمًا دقيقًا لليرقان لدى حديثي الولادة؛ لذا ينبغي على الأطباء إجراء قياس موضوعي لمستوى البيليروبين، مثل البيليروبين الكلي في الدم (TSB)، أو البيليروبين المجزأ، أو البيليروبين عبر الجلد (TcB). ويجب أن تتبع الإدارة العلاجية العتبات المحددة لكل ساعة والموضحة في إرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) بشأن فرط بيليروبين الدم. ويجب أن يؤكد قياس البيليروبين الكلي في الدم (TSB) قيم البيليروبين عبر الجلد (TcB) التي تقترب من عتبات العلاج، وينبغي أن تستند جميع قرارات العلاج إلى نتائج قياس البيليروبين الكلي في الدم (TSB).

توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بإجراء اختبار نشاط إنزيم G6PD لدى حديثي الولادة المصابين باليرقان مجهول السبب، أو ارتفاع مستوى البيليروبين الكلي في الدم رغم العلاج الضوئي المكثف، أو الزيادة المفاجئة في مستوى البيليروبين الكلي في الدم، أو ارتفاع مستوى البيليروبين الكلي في الدم بعد انخفاض أولي، أو عند الحاجة إلى تكثيف الرعاية. لا يُنصح بإجراء فحص شامل لحديثي الولادة للكشف عن نقص إنزيم G6PD في الولايات المتحدة؛ ومع ذلك، ينبغي إجراء الاختبار عند وجود اشتباه في ذلك بناءً على الأعراض السريرية أو الأصل العرقي أو التاريخ العائلي. [15]

يُعد اختبار البقعة الفلورية أكثر طرق الفحص النوعي شيوعًا، إلا أن هذه الدراسة قد لا تكشف عن الإناث غير المتماثلات الزيجوت. عند الحاجة إلى دقة تشخيصية أعلى، كما في حالة الإناث، أو عند وجود نشاط إنزيمي على الحد الفاصل، أو في سياقات البحث والسياسات، ينبغي إجراء فحص إنزيمي كمي، إما باستخدام قياس الطيف الضوئي أو من خلال طريقة تشخيصية كمية معتمدة تُجرى في نقاط الرعاية. [16] [17]

تقييم الأطفال الأكبر سناً والبالغين المصبين بانيميا الفول:

ينبغي أن يبدأ تقييم الأطفال الأكبر سنًا والبالغين بأخذ تاريخ طبي مفصل وإجراء فحص سريري شامل، مع التركيز على استخدام الأدوية مؤخرًا، والتعرض للمواد المؤكسدة، مثل الفول، والعدوى. عادةً ما تكشف نتائج التحاليل المخبرية أثناء انحلال الدم الناتج عن المواد المؤكسدة عن انخفاض مستوى الهيموجلوبين، وكثرة الخلايا الشبكية، وفرط بيليروبين الدم غير المباشر، وارتفاع مستوى نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، وانخفاض مستوى الهابتوغلوبين، وغالبًا ما تكون نتيجة اختبار الأضداد المباشر للغلوبولين سلبية. قد تُظهر مسحات الدم المحيطية خلايا ناتجة عن لدغات أو بثور، بينما يُظهر التلوين الحيوي وجود أجسام هاينز. يتطلب التأكيد إجراء فحص لنشاط إنزيم G6PD، وقد يُشار إلى إجراء اختبارات جزيئية عند الحاجة إلى توضيح نوع الطفرة الجينية. [18] [19]

علاج انيميا الفول:

يركز علاج حديثي الولادة على السيطرة على اليرقان والوقاية من اليرقان النووي. ويشمل ذلك العلاج الضوئي وفقًا للإرشادات المنشورة. في الحالات الشديدة، قد يكون نقل الدم ضروريًا. [15] أما في المرضى الأكبر سنًا، فتعتمد الإدارة بشكل أساسي على الصورة السريرية العامة. يمكن إدارة الحالات الأقل شدة بالرعاية الداعمة وإيقاف أو تجنب العوامل المسببة. يجب علاج العدوى وفقًا لما يشير إليه التاريخ المرضي والفحص السريري. قد تتطلب الحالات الأكثر شدة عمليات نقل دم. [20] [21] (A1)

تتطلب الرعاية المثلى لنقص إنزيم G6PD نهجًا متعدد التخصصات. يشمل الفريق الأساسي طبيب الأطفال أو طبيب الباطنية، وأخصائي أمراض الدم، والصيدلي، وطاقم التمريض، والمختبر السريري (لإجراء اختبارات الإنزيم وتفسير نتائجها في الوقت المناسب). يُعدّ أخصائيو علم الوراثة (أخصائي علم الوراثة الطبية أو مستشار علم الوراثة) ذوي قيمة كبيرة في تقديم المشورة بشأن المتغيرات الجينية، واختبارات الكشف عن حاملي المرض، لا سيما لدى الإناث، وتثقيف الأسرة.

 حديثي الولادة المصبين بانيميا الفول:

تشمل الأولويات الكشف المبكر عن فرط بيليروبين الدم، والالتزام بعتبات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال المحددة بالساعات، والعلاج الضوئي الفوري عند الحاجة، والتصعيد (مثل نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، أو نقل الدم التبادلي المحتمل) في حالات ارتفاع مستويات البيليروبين بسرعة أو مقاومتها للعلاج. ينبغي على الأطباء التأكد من إجراء قياس البيليروبين قبل الخروج من المستشفى، وترتيب متابعة دورية، وتوعية مقدمي الرعاية بعلامات اليرقان التحذيرية لدى حديثي الولادة. كما ينبغي النظر في إجراء اختبار نشاط إنزيم G6PD في حالات اليرقان الوليدي المبكر، أو الشديد، أو ضعيف الاستجابة للعلاج الضوئي، أو الذي يحدث لدى الرضع الذين لديهم تاريخ عائلي أو أصول وراثية تشير إلى الإصابة.

تدبير انيميا الفول عند الأطفال والبالغين:

تعتمد استراتيجيات إدارة الأطفال والبالغين المصابين بنقص إنزيم G6PD على درجة شدة الحالة السريرية.

نوبات انيميا الفول الخفيفة إلى المتوسطة:

يركز العلاج على التخلص من العوامل المحفزة أو تجنبها، مثل الأدوية المؤكسدة والفول والنفثالين، مع معالجة العدوى المصاحبة. وتشمل التدابير الداعمة الترطيب الكافي والراحة والمراقبة الدقيقة لمستويات الهيموجلوبين وعدد الخلايا الشبكية والبيليروبين وإنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) والهابتوغلوبين.

الأفراد المصابون بانحلال الدم الحاد بسبب انيميا الفول:

قد يحتاج المرضى المصابون بفقر دم حاد إلى نقل دم مركز. من الضروري المراقبة المستمرة للكشف عن إصابة الكلى الحادة من خلال قياس كمية البول ومستوى الكرياتينين في الدم، بالإضافة إلى تصحيح اضطرابات الكهارل والتوازن الحمضي القاعدي. يصبح دخول المستشفى ضروريًا عند حدوث عدم استقرار سريري.

سيناريوهات خاصة:

يجب تجنب استخدام الميثيلين الأزرق في حالات الاشتباه أو التأكد من نقص إنزيم G6PD عند علاج الميثيموغلوبينية، لأنه قد يزيد من انحلال الدم. تشمل العلاجات البديلة الأكسجين عالي التدفق، وحمض الأسكوربيك الوريدي، والعلاج بنقل الدم، أو الأكسجين عالي الضغط في حالات محددة.

سلامة الأدوية وإدارتها:

ينبغي على الصيادلة، بالتعاون مع الأطباء، مراجعة جميع الأدوية الحالية والجديدة لتحديد الأدوية ذات التأثير المؤكسد أو المُحلل للدم، مثل دابسون، وراسبوريكاز، وبيغلوتيكاز، وبريماكين، وتافينوكين. ويُنصح بتوخي الحذر عند استخدام نيتروفورانتوين وفينازوبيريدين، وذلك بحسب الحالة السريرية. يجب تزويد المرضى بقائمة محدثة ودقيقة بالأدوية والمواد التي يجب تجنبها، كما يجب توثيق حالة نقص إنزيم G6PD لديهم بوضوح في السجل الطبي.

التثقيف والوقاية من انيميا الفول:

ينبغي على الممرضين والأطباء تثقيف المرضى وعائلاتهم حول كيفية التعرف على أعراض انحلال الدم، مثل البول الداكن، واليرقان، والإرهاق، وشحوب البشرة، مع التأكيد على أهمية طلب الرعاية الطبية العاجلة عند ظهورها. يجب أن تشمل التوعية تجنب المحفزات، بما في ذلك بعض الأطعمة والمواد الكيميائية والأدوية، وضرورة إبلاغ جميع ممارسي الرعاية الصحية بحالة نقص إنزيم G6PD قبل البدء بأي علاج جديد. كما يجب إبلاغ النساء عن التعبير المتغير للمرض نتيجةً لمتلازمة ليون، مما قد يستدعي إجراء اختبارات كمية حتى عندما تبدو نتائج الفحص النوعي طبيعية.

إدارة المتابعة:

بعد زوال النوبة الحادة، ينبغي على الأطباء إعادة إجراء فحص كمي لإنزيم G6PD لتأكيد نقص الإنزيم، إذ قد يُعطي الفحص أثناء انحلال الدم نتائج طبيعية خاطئة. يجب تحديث قائمة مشاكل المريض وقسم الحساسية لديه بعبارة “نقص إنزيم G6PD – خطر انحلال الدم”. يجب أن تتضمن تعليمات الخروج إرشادات مكتوبة حول استراتيجيات تجنب عوامل الخطر وترتيبات المتابعة في الوقت المناسب مع أطباء الرعاية الأولية وأطباء أمراض الدم.

التشخيص التفريقي والحالات المشابهة لانيميا الفول:

قد تُظهر العديد من الأمراض أعراضًا سريرية مشابهة لنقص إنزيم G6PD. لذلك، ينبغي أن تشمل الاعتبارات التشخيصية التفريقية ما يلي:

• فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي
• مرض انحلال الدم ABO أو Rh
• يرقان حليب الأم
• تناول كميات غير كافية من الطعام، فرط بيليروبين الدم
• متلازمة كريجلر-نجار من النوع الأول والثاني
• متلازمة جيلبرت
• نقص إنزيم بيروفات كيناز
• عيوب مسار الجلوتاثيون
• انحلال الدم المرتبط بالعدوى (مثل الملاريا)
• كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية
• فقر الدم المنجلي
• الثلاسيميا

مستقبل مرض انيميا الفول:

يتمتع معظم المصابين بنقص إنزيم G6PD بتوقعات ممتازة للشفاء. عادةً ما تكون نوبات انحلال الدم متقطعة وتزول تلقائيًا عند تجنب المحفزات؛ أما انحلال الدم المزمن فهو نادر الحدوث ويقتصر بشكل رئيسي على الحالات الشديدة. مع تقديم المشورة بشأن الأدوية/الأطعمة المضادة للأكسدة والرعاية الفورية أثناء العدوى، يكون متوسط ​​العمر المتوقع طبيعيًا.

مضاعفات انيميا الفول:

في حالة نقص إنزيم G6PD، تتركز المضاعفات حول انحلال الدم. يكون حديثو الولادة عرضة لارتفاع البيليروبين بشكل ملحوظ مع خطر الإصابة باليرقان النووي. قد يُصاب المرضى الأكبر سنًا بفقر الدم الانحلالي الحاد بعد التعرض للإجهاد التأكسدي (مثل الأدوية، والعدوى، والفول)، مصحوبًا أحيانًا ببيلة الهيموغلوبين وإصابة الكلى الحادة، كما تُعاني فئة صغيرة من المرضى المصابين بأنواع شديدة من فقر الدم الانحلالي المزمن غير الكروي.