الختان عند الذكور هو عملية جراحية لإزالة القلفة، أو الغشاء المحيط بحشفة القضيب. على مدى العقود الماضية، أدت التغيرات الثقافية والأبحاث الحديثة إلى دراسة متعمقة لممارسة الختان. ورغم عدم وجود أدلة قاطعة حول تأثير الختان على المتعة الجنسية، تشير الدراسات إلى انخفاض في التهابات المسالك البولية لدى حديثي الولادة. كما يقلل ختان حديثي الولادة بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بسرطان القضيب لاحقًا في الحياة، ولكن قد تتحقق هذه الفائدة دون جراحة مع ازدياد استخدام لقاح فيروس الورم الحليمي البشري. وينخفض ​​معدل الإصابة بضيق القلفة، وانحصار القلفة، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والتهاب الحشفة بشكل ملحوظ لدى البالغين المختونين. ولا تزال هذه العملية مثيرة للجدل بين الأفراد ذوي المعتقدات الثقافية أو الدينية المتضاربة.

يستعرض هذا النشاط دواعي وموانع إجراء الختان، والتقنيات المستخدمة فيه، مع التركيز على دور الفريق متعدد التخصصات في رعاية المريض أثناء هذه العملية. ويُعد التعاون بين الأطباء في طب الأسرة، وأمراض النساء والتوليد، والطب الباطني أمراً بالغ الأهمية لإتمام عمليات الختان بنجاح.

أهداف:

• حدد الهياكل التشريحية المشاركة في عملية الختان والأدوات اللازمة لإتمام العملية.
• اختر المعدات اللازمة لإجراء عملية الختان باستخدام التقييم السريري لحالة المريض.
• حدد مضاعفات الختان عند استخدام الأساليب الجراحية السائدة.
• تطبيق نهج الفريق متعدد التخصصات لتوفير رعاية فعالة للمرضى الذين يخضعون لعملية الختان.

مقدمة

الختان هو عملية جراحية لإزالة القلفة التي تغطي حشفة القضيب، ويُجرى عادةً للمواليد الذكور. وقد مُورست هذه العادة لآلاف السنين كجزء من التعاليم الثقافية والدينية. [1]  كان يُنظر إلى هذه العملية كطقس للانتقال إلى مرحلة البلوغ وكإجراء وقائي. على مدى العقود الماضية، أدت التغيرات الثقافية والأبحاث الحديثة إلى دراسة هذه الممارسة بشكل أعمق. كما أثارت المعرفة الحديثة والاستياء من ممارسة ختان الإناث نقاشات حول مدى صحة إجراء الختان الاختياري للمواليد الذكور. [2] [3] [4] [5]  ونتيجة لذلك، ينبغي على المتخصصين في الرعاية الصحية تزويد الآباء ومقدمي الرعاية بمعلومات موضوعية وغير متحيزة ودقيقة حول الفوائد الطبية المحتملة لهذه العملية، ومخاطرها، ومضاعفاتها. وينبغي على الأطباء التأكيد على أن هذه العملية اختيارية تمامًا. 

كانت الأسباب الأكثر شيوعًا التي تدفع الآباء في الولايات المتحدة لطلب ختان اختياري لمواليدهم الجدد هي تحسين النظافة والفوائد الطبية (حوالي 50%)، والتفضيل الشخصي أو العائلي (حوالي 30%)، أو المتطلبات الدينية (حوالي 15%). [6] [7] أما الأسباب التي ذكرها الآباء الذين رفضوا ختان المواليد الجدد فتشمل الاعتقاد بأن العملية غير ضرورية، والمخاوف من التسبب في ألم للطفل، وعدم ختان الأب. [8] [9]  تبلغ نسبة انتشار الختان بين الرجال في الولايات المتحدة حوالي 80%. في المقابل، على مستوى العالم، يُختن ما يقرب من 40% من جميع الذكور البالغين، مع وجود تباين كبير بين المناطق والمناطق الجغرافية. وعلى الصعيد العالمي، شكلت العوامل الدينية 70% من جميع عمليات الختان.

تُسجّل أدنى معدلات الختان في أرمينيا وأيسلندا ومنطقة الكاريبي وأمريكا الوسطى والجنوبية، بينما تُسجّل أعلى معدلاتها في الدول الإسلامية وإسرائيل. [10] [11]  يُقلّل الختان من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بنسبة تصل إلى 60%، وتوصي به منظمة الصحة العالمية للدول التي تشهد معدلات إصابة مرتفعة بهذا الفيروس. [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء

يبدأ التطور الجنيني للقلفة في الأسبوع الثاني عشر من الحمل، ويكتمل عادةً بحلول الأسبوع العشرين. يمكن تقسيم القضيب إلى السطح الظهري، والسطح البطني، والقاعدة (القريبة)، والجسم (الوسط)، والحشفة (البعيدة). تحتوي المنطقة الظهرية على الأوردة الظهرية السطحية والعميقة، والشرايين الظهرية المزدوجة، والأعصاب الظهرية. تُخدَّر الأعصاب الظهرية، وهي فروع من العصب الفرجي، أثناء عملية حصر العصب الظهري لتحسين إدارة الألم أثناء الختان. [20]  ولأن بعض التعصيب الحسي ينشأ من العصب العجاني، يلزم إجراء حصر إضافي للعصب البطني للقضيب لتخدير القلفة حول لجام القضيب. [21]

تشمل المكونات الهيكلية الرئيسية للقضيب مجرى البول، والجسم الكهفي، والجسم الإسفنجي، والحشفة، والقلفة.

• يقع الجسمان الكهفيان في الجهة البطنية للأعصاب والأوعية الدموية الظهرية، والتي  تمتلئ بالدم لتعزيز الانتصاب.
• يقع الجسم الإسفنجي في الجهة البطنية للجسم الكهفي، الذي يضم مجرى البول. يبدأ مجرى البول من المثانة ويمر عبر البروستاتا وعلى طول القضيب لينتهي عند حشفة القضيب.
• تغطي القلفة رأس القضيب بالكامل ويتم قصها من الطرف البعيد أثناء الختان لكشف الحشفة. [22]

تشكل القلفة عموماً ثلث الطول الإجمالي للقضيب على الأقل وتتكون من 3 طبقات.

• القلفة الداخلية: تتكون هذه الطبقة من غشاء مخاطي حرشفي.
• طبقة دارتوس أو الطبقة الوسطى: تتكون هذه الطبقة من طبقة نسيج ضام رخو مع حزم غير منتظمة من العضلات الملساء.
• القلفة الخارجية: تتكون هذه الطبقة من ظهارة حرشفية متقرنة.

دواعي الاستعمال

تشمل دواعي الختان الطبية، على سبيل المثال لا الحصر، تضيق القلفة، وانحصار القلفة، والتهاب الحشفة والقلفة، والتهاب الحشفة، والأورام الخبيثة المبكرة في القلفة، والتهاب حشفة زون، والحاجة إلى القسطرة المتقطعة طويلة الأمد، والتهابات المسالك البولية المتكررة. أما عند البالغين، فيُعدّ تضيق القلفة سببًا شائعًا، إذ يُمكن أن يُسبب صعوبة في التبول وألمًا أثناء الجماع.

قد يُوصى بإجراء الختان الاختياري في المناطق التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وبعض الأمراض المنقولة جنسيًا  مثل الزهري والقرحة الرخوة، وعدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). مع ذلك، فهو لا يوفر الحماية ضد الكلاميديا ​​التراخومية ، أو النيسرية البنية ، أو المشعرة المهبلية . [23]  وتُؤخذ في الاعتبار العوامل العائلية والدينية (اليهودية والدرزية والإسلامية) والثقافية، بالإضافة إلى التفضيلات الشخصية.

موانع الاستخدام

تشمل موانع إجراء الختان: مرض الرضيع، والتشوهات التشريحية كالإحليل التحتي والأعضاء التناسلية المبهمة، ووجود قضيب مدفون أو مخفي،  واضطرابات النزيف غير المعالجة. يجب تقييم الحالة الصحية العامة للرضيع قبل إجراء العملية. في معظم الحالات، يُعد الختان إجراءً اختياريًا ويمكن تأجيله. يجب تأجيل العملية إذا تبين أن الرضيع يعاني من اضطرابات في الكهارل أو التمثيل الغذائي، مثل نقص سكر الدم، أو التهابات بكتيرية، أو انقطاع التبول، أو اضطراب قلبي ناتج عن نقص الأكسجين.

ينبغي فحص القضيب بحثًا عن أي تشوهات تشريحية مثل صغر القضيب، أو القضيب المدفون أو المخفي، أو تورم القلفة، أو تضخم القلفة الخلقي، أو انحناء القضيب، أو وذمة القضيب، أو الإحليل التحتي، أو التواء القضيب، أو الأعضاء التناسلية المبهمة، أو التصاق القضيب بكيس الصفن، أو الإحليل التحتي. يجب ألا يخضع أي رضيع يعاني من نزيف غير معالج أو لديه تاريخ عائلي قوي لمثل هذه الاضطرابات لعملية الختان إلا في منشأة رعاية صحية مزودة بالخدمات التخصصية المناسبة. [24] [25]  لا ينبغي إجراء الختان خلال الاثنتي عشرة ساعة الأولى بعد الولادة، أو في حالة وجود أي عدوى نشطة، أو إذا كان المريض مريضًا أو في وحدة العناية المركزة/وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، أو إذا كان المريض مصابًا باليرقان الوليدي، أو إذا لم يتبول بعد. [26]

الأفراد

لا تقتصر ممارسة الختان على الأطباء. ونتيجةً لذلك، لا يمكن ضمان معايير إدارة الألم والنظافة والتقنية والنتائج عند إجراء الختان خارج المرافق الطبية المعتمدة. يحق للمرضى وعائلاتهم مقابلة الطاقم الطبي والجراح الذي يُجري عملية الختان. وعادةً ما يُزوّد ​​الجراح العائلة بسجلّ للنتائج ويستعرض مزايا العملية وعيوبها.

تحضير

يُعدّ التحكم السليم بالألم أمرًا بالغ الأهمية أثناء عمليات الختان. وتعتمد فعالية تسكين الألم بشكل كبير على مهارة الطبيب المُجري للعملية. يُعالج العديد من الرضع بمزيج من محاليل السكروز الفموية، ومسكنات موضعية مثل كريم ليدوكايين 4% (LMX-4) وكريم ليدوكايين 2.5%/بريلوكايين 2.5% (كريم EMLA)، ومسكنات موضعية تُحقن مثل ليدوكايين 1% بدون إيبينفرين أو بوبيفاكائين 0.25%. [27] [28] [29] [30] [31]  أما بالنسبة للبالغين، فقد تشمل خيارات التخدير ليدوكايين يصل تركيزه إلى 2% بدون إيبينفرين، أو بوبيفاكائين 0.5%، أو مزيجًا من كليهما.

لا تُعتبر وضعية الطفل، أو تقميطه، أو استخدام اللهايات المحلاة بالسكروز وسائل كافية لتسكين الألم لدى حديثي الولادة. قد تكون كريمات التخدير الموضعي كافية، ولكنها عادةً ما تتطلب 30 دقيقة أو أكثر. يُنصح بمنح كريم إيملا وقتًا إضافيًا. إضافةً إلى ذلك، قد تُسبب هذه الكريمات تهيجًا للجلد لدى الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة والأطفال الخدج، ولذلك يُنصح بإجراء حصر عصبي للقضيب لهم. [32]  يُعد حصر العصب الحلقي والعصب الظهري للقضيب أكثر فعالية بشكل عام مقارنةً بالتخدير الموضعي. [33]  يوفر الجمع بين كريم التخدير الموضعي والتخدير الموضعي عن طريق الحقن تسكينًا أفضل للألم. [34] [35]

يحتاج الأطفال الأكبر سنًا عادةً إلى تخدير عام لإجراءات الختان. أما البالغون، فيمكن استخدام التخدير الموضعي (حصار العصب القضيب) مع التسكين، أو التخدير الناحي، أو التخدير العام. يُغذى العصب الحسي للقضيب بشكل أساسي من جذور الأعصاب الظهرية S2 إلى S4 إلى فروع العصب الفرجي، والتي تُشكل بدورها الأعصاب الظهرية للقضيب. مع ذلك، يتلقى لجام القضيب أيضًا تعصيبًا من فرع من العصب العجاني. [36]  تُفسر هذه الظاهرة سبب احتفاظ منطقة لجام القضيب ببعض الإحساس بعد حصار العصب الظهري للقضيب. أما جذر القضيب، فيتلقى تعصيبًا حسيًا من العصب الحرقفي الأربي. [22] [37]

يتطلب التخدير الحلقي للقضيب حقنتين منفصلتين على الأقل، تُعطى إحداهما حول قاعدة القضيب من كل جانب، مما يُؤدي إلى تخدير كامل للحلقة. تقع الأعصاب الظهرية للقضيب أسفل لفافة باك مباشرةً، وجانبية للشرايين القضيبية ضمن الحزمة العصبية الوعائية. [20]  يعتمد التخدير الحلقي للعصب الظهري للقضيب على حقن مخدر موضعي تحت اللفافة على جانبي الرباط المعلق للقضيب أسفل فرع العانة. مع ذلك، لا تُخدر هذه الطريقة لجام القضيب بشكل كافٍ، إذ يحتفظ بتغذية حسية من العصب العجاني. يُمكن التخلص من هذه التغذية الحسية بتخدير حلقي جزئي من الجهة البطنية عند قاعدة القضيب. [21] [26]

التقنية أو العلاج

تُستخدم طرق مختلفة للختان. والهدف من كل طريقة هو إزالة كل من الجلد الداخلي والخارجي للقلفة دون إلحاق الضرر بالحشفة والإحليل الموجودين أسفلها.

ختان المواليد والرضع

لا تستغرق العملية عادةً سوى بضع دقائق عند إجرائها على حديثي الولادة، بينما تكون أكثر تعقيدًا عند إجرائها على البالغين. وتعتمد مدة الشفاء ونتائج العملية على الأسلوب المُستخدم وكفاءة الجراح وخبرته. فيما يلي شرح لأكثر ثلاث طرق شيوعًا لختان حديثي الولادة.

تقنيات الجرس أو الحلقة أو المشبك للرضع وحديثي الولادة

تستخدم عدة أجهزة مشبكًا أو غطاءً أو واقيًا فوق الحشفة، وتؤدي جميعها إلى نتائج مماثلة. يعتمد اختيار الجهاز على مدى توفره وتفضيل الجراح وخبرته.

قبل البدء بأي من هذه الإجراءات، يجب وضع مخدر موضعي قبل ذلك بوقت كافٍ (30 دقيقة)، ويجب حقن مخدر موضعي (اختياري)، ويجب وضع مطهر مناسب.

• يتم الإمساك بحواف القلفة من الجانبين المتقابلين، عادةً عند الساعة 3 و 9، باستخدام ملقط جراحي، ويتم وضع مطهر على الحشفة وداخل القلفة.

• يتم إدخال ملقط جراحي آخر، أو ملقط كيلي، أو ملقط مستقيم داخل القلفة وتحريكه برفق من جانب إلى آخر لكسر أي التصاقات.

  • يتم الحرص على تجنب أي إصابة في لجام اللسان.
  • تعتبر الالتصاقات بين الحشفة والقلفة طبيعية عند حديثي الولادة، مما يمنحهم حالة من التضيق الفسيولوجي للقلفة.

• فتح المشبك يسمح بتمديد وتوسيع وتكبير التجويف البعيد للقلفة، مما يحسن الوصول ويسمح برؤية أفضل للحشفة والإحليل قبل المتابعة.

  • من المهم التأكد من أن المشبك ليس داخل مجرى البول.

تُجرى عمليات الختان باستخدام الجرس أو المشبك عادةً، وهي الأنسب للمرضى حتى عمر 3 أشهر أو وزن 5.5 كيلوغرام. ومع ذلك، يمكن إجراؤها بأمان أيضًا للذكور الأكبر سنًا والأثقل وزنًا. [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]

جرس بلاستيكي للاستخدام مرة واحدة مع تأخر في التقشر

تعتمد هذه التقنية البسيطة على تأخير تساقط القلفة من خلال خياطة دقيقة أو ربطها فوق واقٍ بلاستيكي على شكل جرس للحشفة. الإجراء سهل نسبيًا مع انخفاض خطر النزيف، ولكن سُجّلت بعض المشاكل المتعلقة ببقاء الحلقة. يتوفر الجهاز بأحجام مختلفة بناءً على قطر الحشفة، ويُعدّ 1.3 سم الحجم الأكثر شيوعًا. كما استُخدم الجهاز في برامج الختان الجماعي التي ترعاها منظمة الصحة العالمية في البلدان ذات معدلات الإصابة المرتفعة بفيروس نقص المناعة البشرية، حيث بلغت نسبة استخدامه حوالي 20%.

• يتم وضع مشبك مستقيم أو كوخر بشكل طولي على القلفة الظهرية، مع وجود فك واحد على السطح المخاطي الداخلي والآخر في الخارج، حتى نقطة متساوية مع الحشفة البعيدة للقضيب.
• يتم وضع ملقطين جراحيين جانبيين على جانبي الجزء الظهري البعيد من القلفة، ثم يُرفعان ويُفصلان ويُثبتان متباعدين لتسهيل وضع المشبك بشكل صحيح. هذه العملية تمدد التجويف وترفع الجزء الأمامي من القلفة بعيدًا عن الحشفة.
• يتم توجيه طرف المشبك لأعلى (من الجهة الظهرية) لضمان بروز مرئي وملموس من خلال القلفة.
• يساعد هذا الإجراء على منع احتمال إغلاق الأداة مع وجود أحد فكيها في مجرى البول.
• في حالة وجود شك، يجب إزالة المشبك وإعادة وضعه.
• بعد التأكد من وضع المشبك، يتم إغلاق الأداة بإحكام، مما يؤدي إلى ضغط وسحق القلفة الظهرية، وتركها في مكانها لمدة 10 إلى 15 ثانية على الأقل لتحقيق الإرقاء.
• تتم إزالة المشبك المستقيم، ويتم إجراء شق طولي بالمقص على الجانب الظهري من القلفة على طول خط الأنسجة المضغوطة سابقًا إلى مستوى الحشفة البعيدة.
• يتم وضع غطاء الجرس البلاستيكي فوق الحشفة.
• ثم يتم سحب القلفة إلى الأمام، لتغطي رأس القضيب والحشفة.
• يتم تثبيت القلفة باستخدام ملقط جراحي لتثبيتها بالمقبض.
• يتم وضع الأداة بشكل صحيح عندما تكون الحلقة المحززة أسفل قمة شق الشق الظهري.
• ثم يتم ربط خيط أو ربطة أو خيط بإحكام حول القلفة بحيث تكون الربطة في الأخدود الخارجي للحلقة المدفونة.
• ثم يتم استئصال الجزء الزائد من القلفة باستخدام مشرط. 
• انكسر المقبض، وبقي الخاتم والرباط في مكانهما.
• يمكن استخدام المقص أو المشرط لقطع الجزء المتبقي من القلفة على بعد حوالي 2 مم من الرباط أو العقدة المحيطية.
• تم تخريج المريض.
• يسقط الجرس والقلفة المتبقية تلقائيًا في غضون 3 إلى 7 أيام.
• يرتبط قصر مدة انفصال الحلقة تلقائيًا بصغر سن المريض، وصغر حجم رباط الخياطة، واستخدام خيوط البولي بروبيلين، وزيادة عدد مرات استخدام المريض لحمامات المقعدة. [48] [49] [50] [51] [52] [53]

مشبك جومكو:

هذه الطريقة شائعة الاستخدام (حوالي 70%)، وقد طُرحت عام 1950، إلا أنها ثقيلة ومعقدة. قد يكون سحب القلفة عبر الفتحة الموجودة في القاعدة صعبًا. إذا لم يكن الجهاز مناسبًا لحجم القضيب أو لم يركب بشكل صحيح، فينبغي استخدام تقنية أخرى أو إعادة جدولة العملية. يتوفر الجهاز بأحجام مختلفة بناءً على قطر الحشفة، ويُعدّ 1.3 سم الحجم الأكثر شيوعًا. كما استُخدمت مشابك غومكو في برامج الختان الجماعي التي ترعاها منظمة الصحة العالمية في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

• يحتوي مشبك جومكو على أجزاء وأحجام متعددة. تأكد من أن جميع المكونات متوافقة، وأن الجهاز مُجمّع بشكل صحيح، وأن الجرس مُثبّت بإحكام في القاعدة دون وجود فجوات، وأن الحجم الصحيح مُستخدم.
• يتم وضع مشبك مستقيم أو كوخر بشكل طولي على القلفة الظهرية، مع وجود فك واحد على السطح المخاطي الداخلي والآخر في الخارج، إلى نقطة تبعد حوالي 3 مم عن الإكليل.
• يتم رفع ملقطين جراحيين موضوعين جانبياً على جانبي الجزء الظهري البعيد من القلفة، ثم يتم فصلهما وتثبيتهما متباعدين لتسهيل وضع المشبك بشكل صحيح. يؤدي هذا الإجراء إلى توسيع التجويف ورفع الجزء الأمامي من القلفة بعيداً عن الحشفة.
• يتم توجيه طرف المشبك لأعلى (من الجهة الظهرية) لضمان بروز مرئي وملموس من خلال القلفة.
• يساعد هذا الإجراء على منع احتمال إغلاق الأداة مع وجود أحد فكيها في مجرى البول.
• في حالة وجود شك، يجب إزالة المشبك وإعادة وضعه.
• بعد التأكد من وضع المشبك، يتم إغلاق الأداة بإحكام، مما يؤدي إلى ضغط وسحق القلفة الظهرية، وتركها في مكانها لمدة 10 إلى 15 ثانية على الأقل لتحقيق الإرقاء.
• تتم إزالة المشبك المستقيم، ويتم إجراء شق طولي بالمقص على الجانب الظهري من القلفة على طول خط الأنسجة المضغوطة سابقًا.
• يُوضع الجزء الجرس من الجهاز داخل القلفة وفوق الحشفة. يجب تغطية الحشفة بالكامل لتجنب الإصابة.
• يتم سحب القلفة من خلال الفتحة الموجودة في قاعدة القضيب. تُعد هذه الخطوة عادةً الجزء الأكثر صعوبة في العملية، ويمكن إنجازها بعدة طرق:
• استخدم ملقطًا واحدًا أو اثنين لوقف النزيف، أو مشبك منشفة، أو دبوس أمان معقم يتم وضعه من خلال فتحة اللوحة الأساسية وحواف القلفة المشقوقة.
• يتم تطبيق شد لطيف لتوجيه القلفة عبر فتحة جهاز جومكو.
• ينبغي تجنب الالتواءات والطيات والشد المفرط، وخاصة حول لجام القضيب.
• يتم تقريب الحواف المقطوعة مسبقًا للقلفة الظهرية يدويًا.
• يجب أن تكون قمة الشق الظهري مرئية فوق الصفيحة الأساسية عند وضعها بشكل صحيح.
• بمجرد وضعها في الموضع الصحيح، يمكن تحرير قوة الجر، وشد صامولة الضغط.
• لتحقيق الإرقاء، يُترك الجهاز مثبتاً في مكانه لمدة 5 دقائق. قد تنجح فترات أقصر أيضاً، لكن 5 دقائق هي المدة القياسية.
• يمكن استخدام مشرط لاستئصال الجزء الزائد من القلفة فوق قاعدة جهاز جومكو.
• بعد مرور وقت كافٍ، يمكن إزالة الجهاز.
• إذا كان ملتصقًا، فيمكن فصل الجرس برفق عن الحشفة يدويًا، باستخدام شاش أو مسبار غير حاد.
• تتضمن بعض التوصيات وضع مادة لاصقة للأنسجة من نوع سيانوأكريلات على الحافة المقطوعة، خاصة عند إجراء هذه التقنية على كبار السن.
• يجب وضع ضمادة، والتي قد تشمل مرهم مضاد حيوي أو شاش مشبع بالفازلين، بالإضافة إلى لفافة ضاغطة.
• ينبغي مراقبة المريض تحسباً لأي نزيف، مع التوصية بفترة مراقبة لا تقل عن 30 دقيقة.
• أظهرت دراسة مقارنة بين إجراءات جومكو وبيل رضا أكبر من جانب الوالدين عن إجراء جومكو، على الرغم من أن النتائج كانت متقاربة موضوعيًا. [42] [44] [54] [55] [56] [57] [58]

مشبك موجين

هذه الطريقة أسرع وأسهل وأقل إيلامًا مقارنةً بمشبك جومكو، لكنها أيضًا أكثر خطورة وتتطلب خبرة فنية أعلى. لا يوجد غطاء واقٍ أو غطاء على رأس القضيب؛ لذا، فإن احتمالية إصابة مجرى البول أو رأس القضيب تزداد في حال استخدامها بشكل خاطئ.

تُستخدم هذه التقنية بكثرة في عمليات ختان المواليد الجدد لأغراض دينية. يتكون المشبك من صفيحتين معدنيتين متصلتين بمفصل في أحد طرفيهما. يوجد شق بطول 3 مم بين الصفيحتين، مصمم للسماح بمرور القلفة دون الحشفة أو جسم القضيب. يقل احتمال حدوث نزيف بعد العملية باستخدام مشبك موجين مقارنةً بمشبك جومكو. كما استُخدمت مشابك موجين في برامج الختان الجماعي التي ترعاها منظمة الصحة العالمية في البلدان ذات معدلات الإصابة المرتفعة بفيروس نقص المناعة البشرية، حيث يُقدر استخدامها بنحو 10%.

• لا يلزم إجراء شق ظهري (كما هو موضح أعلاه) إلا إذا كان ذلك ضرورياً لسحب القلفة لفحص رأس القضيب ومجرى البول.
• يتم وضع ملقط جراحي على الحافة الظهرية للقلفة في الخط المتوسط.
• يتم تثبيت الحشفة بشكل قريب بين الإبهام والسبابة في إحدى اليدين.
• أثناء تثبيت الحشفة بإحكام بالقرب من المشبك، يتم وضع جهاز موجين بين الملقط والحشفة.
• يجب إمالة المشبك بشكل موازٍ لحافة الإكليل، مما يعني أن حافة المشبك الظهرية تميل قليلاً باتجاه المريض – الجانب المحزز يواجه القضيب. 
• يجب إرخاء أي شد على القلفة، مع الحرص على التأكد من وضع لجام القضيب بشكل صحيح على الجانب القريب من المشبك لتجنب النزيف والإصابات الرضية للقضيب. وقد يُساهم عدم فك الالتصاقات البطنية للقضيب بشكل كامل في هذه المشكلة.
• عندما تتم حماية الحشفة واللجام من الناحية القريبة، ويكون الجزء الزائد من القلفة فقط هو البعيد عن المشبك، يمكن إغلاق المشبك وقفلها بأمان.
• يتم استئصال الجزء الزائد من القلفة باستخدام مشرط.
• يوفر الضغط الناتج عن المشبك وقف النزيف، ويجب أن يبقى في مكانه لمدة 5 دقائق.
• عند فتح المشبك، تلتصق القلفة المتبقية فوق الحشفة. ويمكن فصل الأنسجة بسهولة باستخدام مسبار أو ملقط جراحي.
• يوصي بعض الخبراء بوضع لاصق الأنسجة السيانوأكريليت على الحافة المقطوعة، خاصة عند استخدام هذه التقنية على كبار السن.
• يجب وضع ضمادة من الشاش مع الفازلين.
• ينبغي مراقبة المريض تحسباً لأي نزيف، مع فترة مراقبة موصى بها لا تقل عن 30 دقيقة. [26] [43] [45] [59] [45] [60] [61]

ختان البالغين

يُعرف نوعان أساسيان من عمليات الختان الجراحية التقليدية: تقنية الشق الظهري وتقنية الكم. ويكمن الاختلاف الرئيسي بين هاتين التقنيتين في طريقة قطع القلفة وإزالتها. وتتشابه النتائج، ولا تُفضّل إحداهما على الأخرى. كما يُعدّ استخدام مزيج من التقنيتين مقبولاً.

قد يكون إجراء عملية تجميل لجام القضيب ضروريًا في حالات مُحددة إذا كان اللجام مشدودًا أو مُسببًا للشد، مما قد يُسبب إزعاجًا للمريض. تُجرى هذه العملية عادةً باستخدام ملقط جراحي لإنشاء قناة وتوسيعها أسفل اللجام مباشرةً، ثم يُستخدم الكي لفصلها. تسمح هذه الطريقة للجزء البطني من الحشفة بالتحرك نحو الأسفل، وتُزيل أي انحناء، وتُحرر من التقييد، ولكنها تُخلّف عيبًا جلديًا أكبر، والذي يجب إغلاقه قبل استكمال عملية الختان. [59] [62] [63] [64] [65]

تقنية الشق الظهري للختان 

تُفضل تقنية الشق الظهري للبالغين الذين يعانون من تضيق القلفة الشديد أو تاريخ من داء القلفة الذي تم علاجه سابقًا. 

• يتم وضع مشبك مستقيم أو كوخر بشكل طولي على ظهر القلفة، مع وجود فك واحد على السطح المخاطي الداخلي والآخر في الخارج، إلى نقطة تبعد حوالي 3 إلى 5 ملم عن الإكليل.
• يتم وضع ملقطين جراحيين جانبيين على جانبي الجزء الظهري البعيد من القلفة، ثم يُرفعان ويُفصلان ويُثبتان متباعدين لتسهيل وضع المشبك بشكل صحيح. هذه العملية تمدد التجويف وترفع الجزء الأمامي من القلفة بعيدًا عن الحشفة.
• يتم توجيه طرف المشبك لأعلى (من الجهة الظهرية) لضمان بروز مرئي وملموس من خلال القلفة.
• يساعد هذا الإجراء على منع احتمال انغلاق الأداة مع وجود أحد فكيها في مجرى البول.
• في حالة وجود شك، يجب إزالة المشبك وإعادة وضعه.
• بعد التأكد من وضع المشبك، يتم إغلاق الأداة بإحكام، مما يؤدي إلى ضغط وسحق القلفة الظهرية، وتركها في مكانها لمدة 3 دقائق على الأقل لتحقيق الإرقاء.
• تتم إزالة المشبك المستقيم، ويتم إجراء شق طولي بالمقص على الجانب الظهري من القلفة على طول خط الأنسجة المثبتة والمضغوطة.
• يتم توفير قوة الشد المعاكسة بواسطة ملقط جراحي يوضع على جانبي القلفة الظهرية.
• ثم يتم تثبيت هذه الملاقط ورفعها وفصلها، مما يؤدي إلى تثبيت الأنسجة وتسهيل عملية الشق.
• يمكن ربط الأوردة الكبيرة، وكيّ الأوردة الصغيرة.
• يتم تنظيف وإزالة أي دهون زائدة.
• يتم وضع محلول مطهر على السطح الداخلي للقلفة والحشفة المغلقة مسبقًا.

• ويمكن اختيارياً إجراء شق بطني مماثل باستخدام نفس تقنية الضغط بالمشبك المستقيم.

  • ينبغي توخي الحذر لتجنب إصابة لجام القضيب إذا تم القيام بذلك.
  • يجب ألا يمتد المشبك أقرب إلى الحشفة من قاعدة اللجام على الجانب البطني.
  • يكون الشق البطني أقصر بكثير مقارنة بالشق الظهري.
  • ينبغي دائمًا إجراء الشق الظهري أولاً لوضع المشبك البطني تحت الرؤية المباشرة.
• يجب عدم استئصال أو إصابة لجام القضيب، مع ترك منطقة على شكل حرف V دون لمس.

• يجب إزالة القلفة بحرص لتجنب تلف الأنسجة. ويمكن إجراء عملية التشذيب لاحقاً.

  • يمكن تثبيت القلفة بملاقط جراحية بزاوية عمودية من جسم القضيب واستئصالها بمشرط أو مقص.
  • يمكن رسم علامات جلدية محيطية على السطح المخاطي الداخلي والسطح الظهاري الخارجي للقلفة، مع التأكد من وجود ما لا يقل عن 0.5 سم ولا يزيد عن 1 سم من الجلد بالقرب من الإكليل. ثم يتم الاستئصال وفقًا للعلامات الموضوعة مسبقًا.
  • يمكن وضع الملاقط بشكل دائري حول حافة القلفة وتثبيتها أو تغطيتها باليد لتمديد الجلد وتسهيل عملية الاستئصال باستخدام المقص (المفضل) أو المشرط.
• يمكن ربط الأوردة الكبيرة، وكيّ الأوردة الصغيرة.
• أصبحت عملية إرقاء الدم الآن ذات أهمية بالغة، ويتم تحقيقها عادةً باستخدام الكي الكهربائي.
• يمكن تقليم حواف الجلد بعناية باستخدام المقص للحصول على حافة ناعمة.
• ينبغي أن يعكس الاستئصال البطني الشكل الطبيعي على شكل حرف V للجام.
• غالباً ما تكون هناك حاجة إلى طول إضافي لجلد جذع القضيب لتحقيق مفاغرة خالية من التوتر مع الحافة البعيدة.
• يتم إجراء هذا التعديل عن طريق فصل جلد القضيب من جسمه، وهي عملية تُعرف أحيانًا باسم “التقشير”، وصولًا إلى قاعدة القضيب عند الضرورة. تُحرر هذه العملية الجلد، مما يسمح له بالوصول إلى الحشفة بسهولة ودون شد.
• تُوضع أربع غرز تثبيت منفصلة عند الساعة 12 و3 و6 و9 على التوالي، مع ترك طرف الغرز طويلاً لتسهيل الإمساك بها باستخدام ملقط جراحي. تُساعد هذه التقنية على تسهيل عملية الخياطة لإغلاق الجرح.
• يمكن للمساعد الذي يمسك ويفصل ملقطين متجاورين، كل منهما متصل بالطرف الطويل لأحد خيوط التثبيت الأولية، أن يثبت القضيب أثناء الإغلاق، مما يسهل عملية الإصلاح ويتجنب التواء الجلد غير المقصود.
• يتم إغلاق الجرح باستخدام خيوط جراحية متقطعة قابلة للامتصاص، عادةً ما تكون 000 و 0000، ولا تزيد المسافة بينها عن 0.5 سم. 
• قبل البدء في عملية الإغلاق، من المهم التأكد من عدم وجود أي التواء أو دوران للجلد.
• غالباً ما يتم استخدام خيط جراحي على شكل حرف U حول لجام القضيب، ولكنه ليس ضرورياً.
• يتم وضع مرهم مضاد حيوي، وشريط من مادة ضمادة غير لاصقة، وإسفنجة ضمادة ملفوفة، وضمادة ضغط مرنة.
• يجب ترك رأس القضيب مكشوفاً.
• ينبغي وضع الفازلين أو مرهم مضاد حيوي على رأس القضيب المكشوف. [66] [67]

تقنية الختان عبر الكم

تقنية الكم تشبه إجراء الشق الظهري الموصوف أعلاه ويمكن إجراؤها على كل من الأطفال والبالغين. 

• يتم سحب القلفة برفق باتجاه رأس القضيب.
• يتم استخدام قلم تحديد بشكل دائري لتحديد خط الشق الداخلي، والذي يجب أن يكون بعيدًا عن التاج ولكن ليس أكثر من 1 سم. 
• يساعد تطبيق ضغط يدوي لطيف على وسادة الدهون فوق العانة عند قاعدة القضيب على ضمان الوضع الصحيح لخطوط الشق.
• ينبغي الحفاظ على الشكل الطبيعي على شكل حرف V حول لجام القضيب.
• يتم إعادة وضع القلفة فوق الحشفة، ويتم رسم خط مماثل باستخدام قلم التحديد.
• يتم الآن شق الخطوط المحددة بعناية باستخدام مشرط عبر الجلد.
• يُعد استخدام قلم التحديد لتحديد خطوط الشق اختيارياً ولكنه موصى به بشدة للجراحين الأقل خبرة.
• ينبغي توخي الحذر لتجنب إصابة لجام القضيب وتقليل النزيف المفرط.
• يمكن الآن إجراء قطع طولي بين الشقين المحيطيين.
• إذا كانت طبقة دارتوس لا تزال سليمة، فيمكن قطعها بالمقص أو المشرط، ويمكن إزالة شريط الجلد الناتج، بالإضافة إلى القلفة.
• بعد إيقاف النزيف باستخدام الكي الكهربائي، يمكن خياطة الحواف باستخدام خيوط قابلة للامتصاص متقطعة، كما هو موضح أعلاه في وصف تقنية الشق الظهري. [59] [62]

إجراء الشق الظهري (بديل الختان)

قد يكون إجراء شق الظهر الجراحي بديلاً مناسباً للختان في بعض الحالات، لا سيما في حالات الطوارئ مثل داء الشبم أو لدى المرضى الذين يعانون من تضيق شديد في القلفة واحتباس البول مما يمنع تركيب قسطرة فولي في قسم الطوارئ. كما يمكن إجراء هذا الإجراء في غرفة العمليات عند تحضير المريض لإجراء جراحي آخر يتطلب الوصول إلى القضيب أو مجرى البول. وتتمثل الميزة الأساسية لهذا الإجراء في سرعة علاج تضيق القلفة، دون الحاجة إلى استئصال أو إزالة أي جلد. أما العيب الرئيسي فهو أن هذا الإجراء ليس جذاباً من الناحية التجميلية مثل الختان التقليدي.

بالمقارنة مع الختان، تُعدّ جراحة الشق الظهري أسرع وأسهل تقنياً وأقل نزيفاً. لا توجد فروق واضحة بين الطريقتين فيما يتعلق بانتشار التضيّق، أو شدة الألم بعد الجراحة، أو احتمالية إعادة الجراحة، أو فعالية النتيجة.

• يتم وضع مشبك مستقيم كبير أو مشبك كوخر بشكل طولي على طول القلفة الظهرية، مع وجود فك واحد على السطح المخاطي الداخلي والآخر في الخارج، إلى نقطة تبعد حوالي 3 مم عن الإكليل.
• يتم وضع ملقطين جراحيين جانبيين على جانبي الجزء الظهري البعيد من القلفة، ثم يُرفعان ويُفصلان ويُثبتان متباعدين لتسهيل وضع المشبك بشكل صحيح. هذه العملية تمدد التجويف وترفع الجزء الأمامي من القلفة بعيدًا عن الحشفة.
• يتم توجيه طرف المشبك لأعلى (من الجهة الظهرية) لضمان بروز مرئي وملموس من خلال القلفة.
• يساعد هذا الإجراء على منع احتمال إغلاق الأداة مع وجود أحد فكيها في مجرى البول.
• في حالة وجود شك، يجب إزالة المشبك وإعادة وضعه.
• بعد التأكد من وضع المشبك، يتم إغلاق الأداة بإحكام، مما يؤدي إلى ضغط وسحق القلفة الظهرية، وتركها في مكانها لمدة 3 دقائق على الأقل لتحقيق الإرقاء.
• تتم إزالة المشبك المستقيم، ويتم إجراء شق طولي بالمقص على طول خط النسيج المضغوط سابقًا حتى مسافة 1 سم من الإكليل.
• يساعد الضغط المعاكس الناتج عن وضع ملقط مرقئ على جانبي القلفة الظهرية على تثبيت الأنسجة وتسهيل إجراء الشق.
• يمكن كي الأوعية الدموية النازفة بالكهرباء أو ربطها.
• يتم تنظيف وإزالة أي دهون زائدة.
• يتم وضع محلول مطهر على السطح الداخلي للقلفة والحشفة المغلقة مسبقًا.
• يتم استخدام خيط جراحي مستمر قابل للامتصاص مقاس 000 لخياطة (إغلاق) حافة الجلد المقطوعة على كلا الجانبين.
• ينبغي وضع الغرز على مسافة 0.5 سم تقريبًا.
• يتم خياطة الجانبين الأيمن والأيسر بشكل منفصل لتجنب تأثير الرباط الدائري.
• يمكن بعد ذلك وضع الغرز القابلة للامتصاص المتقطعة على مسافة حوالي 1 سم على طول الحافة المخيطة، وهو أمر اختياري ولكنه موصى به.
• ينبغي وضع ضمادة من الشاش مع الفازلين أو مرهم مضاد حيوي. [68] [69]

الرعاية بعد العملية الجراحية

عادةً ما تُترك الضمادات المستخدمة في هذه التقنيات لتسقط تلقائيًا أو خلال 72 ساعة، مع العلم أنه لا يوجد معيار محدد لذلك. يجب أن يقتصر تنظيف جروح حديثي الولادة على الماء فقط، لأن معظم أنواع الصابون والمناديل الأخرى قد تُسبب تهيجًا شديدًا. وُصفت ضمادة ضغط مُعدّلة للمرضى المعرضين لخطر النزيف بعد الختان. تتضمن هذه الضمادة استخدام طبقة داخلية تُغطي كامل جسم القضيب وطبقة خارجية تُوفر ضغطًا إضافيًا على الجزء البعيد فوق خط الشق مباشرةً. [70]  يكتمل الشفاء عادةً في غضون 4 أسابيع بعد العملية. أما بالنسبة للمرضى البالغين، فتشمل الرعاية بعد العملية تجنب النشاط الجنسي لمدة 6 أسابيع على الأقل.

المضاعفات

لا تُقلل عملية الختان من خطر الإصابة بالسيلان أو الكلاميديا ​​أو الزهري. مع ذلك، يُلاحظ انخفاض متوسط ​​خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال المختونين من غير المثليين بنسبة تتراوح بين 40% و60% في المناطق التي ينتشر فيها فيروس نقص المناعة البشرية بين غير المثليين، كما هو الحال في مناطق مختلفة من أفريقيا. كما يُلاحظ انخفاض في معدل انتشار عدوى فيروس الورم الحليمي البشري وانتقال فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني. [71]  تشمل المخاطر الجراحية، على سبيل المثال لا الحصر، الألم، والنزيف، والعدوى، وجرح أو إصابة الحشفة والإحليل، ونخر الحشفة، والتصاقات القلفة، والشبم، وانفتاح الجرح، والوذمة المستمرة في الجزء البعيد من القضيب، وتكوّن الناسور الإحليلي الجلدي، وتضيّق فتحة الإحليل، وعدم ترك كمية كافية من جلد القضيب لإغلاق الجرح، وانحصار القضيب بعد العملية، أو فقدان القضيب. [32] [39] [72]

يُقلل من تضيق فتحة الإحليل بوضع الفازلين على الحشفة، بدءًا من اللحظة التي تلي الختان مباشرةً. [73]  قد تتشكل أكياس انغلاف البشرة إذا دُفنت طيات الجلد ولم يُفرغ الجلد الميت. [41]  يُعد النزيف أكثر المضاعفات شيوعًا بعد ختان حديثي الولادة، ولكنه عادةً ما يزول بالضغط اليدوي واستخدام الثرومبين الموضعي. [61]  قد يحدث نزيف حاد لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم غير المشخصة سابقًا، مثل الهيموفيليا. [74]  يُعد انفتاح الجرح شائعًا جدًا بعد الختان، وعادةً ما يلتئم تلقائيًا دون أي تدخل إضافي.

قد يتطلب أي جلد زائد متبقٍ من القلفة إجراءً تصحيحيًا لاحقًا. يمكن أن يؤدي الاستئصال المفرط لجلد جسم القضيب إلى تقييد حركته، وفقدان طوله الفعال، وألم أثناء الانتصاب، أو انطمار القضيب. قد يتطلب الأمر إعادة بناء القضيب باستخدام ترقيع جلدي جزئي السماكة لإصلاحه. فرط حساسية الحشفة شائع مباشرةً بعد عمليات الختان، ولكنه عادةً ما يكون مؤقتًا. يُعد تضيق فتحة الإحليل ووجود جسور جلدية زائدة أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بالتهاب الحشفة الجاف المُسد أو التصلب الحزازي. يمكن عادةً السيطرة على هذه المشاكل باستخدام كريمات الستيرويد وتوسيع فتحة الإحليل بانتظام. [75] [76] [77]

يُنصح المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ولديهم طبقة دهنية كبيرة حول قاعدة القضيب بقلب القضيب للخارج يوميًا على الأقل لتنظيفه، وذلك للحد من تكوّن التصاقات جلدية غير مرغوب فيها. في حال عدم علاجها، قد يؤدي ذلك إلى انحشار القضيب تحت مستوى الجلد، مما ينتج عنه قضيب محصور أو مدفون. يجب عدم استخدام الكي الكهربائي مع أي مشابك أو أدوات معدنية. على سبيل المثال، قد يتسبب الكي الكهربائي مع وجود مشبك غومكو في حدوث حروق ونخر في حشفة القضيب. [78]

قد يُسبب بقاء جزء من أداة الختان ذات الاستخدام الواحد مشكلة. فقد يلتوي جلد القضيب إذا لم يُولَ هذا الأمر اهتمامًا كافيًا أثناء إغلاق الجرح. كما قد يحدث التئام جرح ضعيف إذا زاد الشد على خط الشق نتيجة إزالة كمية كبيرة من الجلد أو عدم فصل الجلد المتبقي من جسم القضيب بشكل كافٍ . وقد ينتج عن ذلك نتيجة تجميلية غير مرغوب فيها. سُجّلت حالات نادرة من البتر الكلي أو الجزئي للقضيب والتهاب اللفافة الناخر بعد ختان حديثي الولادة، إلا أن هذه الحالات نادرة للغاية. [79] [80] [81] [82] [83]  كما أن الوفيات بعد الختان نادرة للغاية، ولكن سُجّلت حالات منها. [84] [85] [86] [87]

الأهمية السريرية

الجدل حول الختان الاختياري لحديثي الولادة: الفوائد والمساوئ 

في كثير من الحالات، يُمكن للعائلة حلّ مسألة ختان المواليد الجدد بسهولة لأسباب دينية أو ثقافية. قد يكون الختان تقليدًا راسخًا في العديد من العائلات، أو قد يكون مانعًا طبيًا. في الولايات المتحدة، تتناقص نسبة عمليات الختان تدريجيًا، ولكن هذه الظاهرة تميل إلى أن تكون دورية. تُعدّ الولايات المتحدة الدولة المتقدمة الوحيدة التي يُختن فيها غالبية المواليد الذكور اختياريًا. ووفقًا للمركز الوطني للإحصاءات الصحية، يُختن حاليًا حوالي ثلثي المواليد الذكور. [23] [ 72] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [ 94 ] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101]

فيما يلي ملخص للمزايا والعيوب المقترحة:

فوائد

• يقلل الختان من خطر الإصابة بالتهاب الحشفة، والتهاب الحشفة والقلفة، والتهابات المبيضات ، وحالات التهاب الجلد في الحشفة والقلفة، والشبم، والتهاب القلفة، وسرطان القضيب، والأمراض المنقولة جنسياً  مثل الزهري والقرحة الرخوة.
• يقل التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس الورم الحليمي البشري.
• ينخفض ​​خطر الإصابة بالتهابات المسالك البولية طوال العمر بنسبة 20%.
• تحسّنت النظافة الشخصية للأعضاء التناسلية الذكرية بشكل ملحوظ.
• يزيل هذا الإجراء مادة السميغما والروائح الكريهة المصاحبة لها.
• يقل خطر الإصابة بسرطان عنق الرحم والأمراض المنقولة جنسياً لدى الشريكات الجنسيات في المستقبل.
• يُغني عن الحاجة إلى إجراء عملية ختان للبالغين في وقت لاحق من الحياة.
• أكثر من نصف الرجال غير المختونين يصابون في نهاية المطاف بأثر جانبي متعلق بالقلفة.
• لا يوجد تأثير ضار مثبت على المتعة الجنسية أو الرضا أو النشاط أو الحساسية في المستقبل.
• يمكن للتخدير الموضعي عن طريق الحقن، ومحاليل السكروز الفموية، والمسكنات الموضعية مثل كريم ليدوكايين 4٪ (LMX-4) ، وكريم ليدوكايين/بريلوكايين أن تقلل بشكل فعال من أي ألم دون الحاجة إلى تخدير موضعي أو عام.
• نسبة المضاعفات المبلغ عنها لعمليات ختان المواليد الجدد لا تتجاوز 1.5% عند إجرائها بشكل صحيح.
• تشير أدلة قوية إلى أن ختان المواليد الجدد يقضي على خطر الإصابة بسرطان القضيب، والذي على الرغم من ندرته، إلا أنه قد يكون مميتاً مع ارتفاع معدل الإصابة به.
• لم يثبت بعد أن استخدام لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري يقلل من خطر الإصابة بسرطان القضيب في المستقبل بنفس فعالية أو اكتمال عملية الختان عند حديثي الولادة.
• خلصت مراجعة منهجية إلى وجود أدلة قوية تدعم الفوائد الطبية الكبيرة لختان المواليد، سواء على المدى القريب أو البعيد. لذا، فإن تثبيط أو منع الوصول إلى هذا الإجراء يُعدّ مخالفاً للأخلاق استناداً إلى اتفاقية الأمم المتحدة لحقوق الطفل، التي تؤكد على حق الطفل في الصحة. 

العيوب

• للختان آثار جانبية ومضاعفات.
• لا يوفر هذا الإجراء أي حماية من عدوى الكلاميديا ​​أو السيلان أو داء المشعرات.
• القبول الاجتماعي المتغير.
• احتمالية حدوث ألم شديد للمولود الجديد، مما قد يكون له آثار نفسية طويلة الأمد.
• إزالة القلفة أمر غير طبيعي.
• توفر القلفة حماية بالغة الأهمية للحشفة خلال مرحلة الطفولة المبكرة، ولا ينبغي إزالتها.
• يؤثر الختان سلبًا على المتعة الجنسية في المستقبل.
• هذا الإجراء دائم ومؤلم وغير علاجي ولا يمكن عكسه.
• قد تتسبب الجراحة في نزيف مفرط، وهو ما قد يكون خطيراً على حديثي الولادة.
• يمكن في كثير من الأحيان علاج تضيق القلفة بنجاح باستخدام الستيرويدات الموضعية والتمديد اللطيف.
• على الرغم من ندرتها الشديدة ، فقد تم الإبلاغ عن حالات التهاب اللفافة الناخر، ونخر القضيب، والوفيات بعد عمليات الختان.
• قد يترك الجراح أو طبيب الأطفال الكثير من الجلد أو يزيل الكثير منه، مما يؤدي إلى الحاجة إلى مراجعة جراحية في وقت لاحق ونتيجة تجميلية سيئة.

• لقد تم تضخيم الفوائد الصحية للختان بشكل كبير.

  • يلزم إجراء 1000 عملية ختان أو أكثر لحديثي الولادة لمنع حالة واحدة من سرطان القضيب.
  • من المرجح أن يؤدي الاستخدام المتزايد للقاحات فيروس الورم الحليمي البشري إلى تقليل خطر الإصابة بسرطان القضيب في المستقبل، وربما بنفس القدر الذي يحدثه الختان.
• تعتبر عمليات ختان الأطفال حديثي الولادة غير أخلاقية وغير قانونية، حيث يقع على عاتق الأطباء واجب قانوني وأخلاقي لحماية الأطفال من التدخلات الجراحية غير الضرورية. 

لا يوجد رأي موحد بين الأطباء حول هذه المسألة. يميل أطباء الأطفال وأطباء النساء والتوليد إلى التردد في اقتراح ختان حديثي الولادة، نظرًا لاحتمالية ملاحظتهم للآثار الجانبية والمشاكل والمضاعفات المصاحبة له مباشرةً. بينما يميل أطباء المسالك البولية إلى التوصية بإجراء الختان لحديثي الولادة لتجنب الحاجة إلى عمليات ختان ضرورية طبيًا في مرحلة البلوغ، وللقضاء على خطر المضاعفات التي يمكن الوقاية منها، بما في ذلك بعض الحالات الخطيرة مثل التهاب الحشفة، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، وداء الشبم، وسرطان القضيب، والتي قد تحدث نتيجة عدم إجراء الختان في مرحلة الرضاعة.

على سبيل المثال، يُعد سرطان القضيب نادرًا جدًا (حالة واحدة لكل 100,000)، ولكنه يُشخَّص فقط لدى الرجال الذين لم يخضعوا لعملية ختان حديثي الولادة. [102] [103] [104] وعند تشخيصه، تصل نسبة الوفيات النسبية لسرطان القضيب في الولايات المتحدة خلال خمس سنوات إلى 35%. إن مشاهدة حالة وفاة واحدة، يمكن الوقاية منها، بسبب سرطان القضيب كفيلة بدفع أي طبيب مسالك بولية أو طبيب أورام إلى التوصية بشدة بإجراء عمليات الختان لحديثي الولادة.

أظهر تحليل حديث قائم على الأدلة لموازنة المخاطر والفوائد أن الفوائد الطبية المؤكدة تفوق السلبيات بكثير (بنسبة 200 إلى 1)، وهو ما تتفق عليه الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) والأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة (AAFP) وغيرهما الكثير. [105] [106] [107]  ومع ذلك، لا تزال هذه المسألة مثيرة للجدل، ولدى بعض العائلات آراء قوية بشأنها. لا يكمن دور الطبيب في الجدال مع المرضى أو عائلاتهم، بل في تثقيفهم بشأن إيجابيات وسلبيات هذه المسألة، وتصحيح أي معلومات خاطئة أو مفاهيم مغلوطة لديهم، ثم تمكينهم من اتخاذ قرار مستنير. [108]

ينبغي عمومًا مراعاة رغبات الأسرة ما لم يكن هناك مانع طبي. ولتيسير ذلك، يجب إطلاع الوالدين والأسرة بشكل كامل على الأدلة الواقعية المؤيدة والمعارضة لختان المواليد قبل الولادة بوقت كافٍ. ويتعين على العاملين في مجال الرعاية الصحية التزام الموضوعية والحيادية، وعدم السماح لتفضيلاتهم أو تحيزاتهم الشخصية بالتأثير على تقديم معلومات مناسبة وموضوعية وغير متحيزة للأسرة.

التوصيات الحالية للجمعيات المهنية

الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال والكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء

في تحديث لتوصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال لعام ١٩٩٩، أشارت أدلة جديدة إلى أن الفوائد الصحية لختان الذكور حديثي الولادة تفوق بشكل ملحوظ عيوبه ومضاعفاته. وقد لوحظ انخفاض في التهابات المسالك البولية، والأمراض المنقولة جنسيًا، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وانخفاض في الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري، وسرطان القضيب. ولم يرتبط الختان بانخفاض في الوظيفة الجنسية أو الرضا الجنسي. ينبغي تزويد جميع العائلات بمعلومات موضوعية كاملة وغير متحيزة ودقيقة بشأن الختان. وقد أيدت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء هذه التوصيات. [٣٢] [١٠٩] [١١٠]

الأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة

ينبغي على أطباء الأسرة تزويد العائلة بمعلومات كاملة وموضوعية. يُعتقد أن ختان المواليد الجدد له فوائد صحية محتملة في الحد من التهابات المسالك البولية، والأمراض المنقولة جنسيًا، وضيق القلفة، وانحصار القلفة، والتهاب الحشفة، وسرطان القضيب. مع ذلك، لا يخلو الختان من المضاعفات. أما الآن، فقد يُسهم لقاح فيروس الورم الحليمي البشري وحده في الحد من سرطان القضيب دون الحاجة إلى الختان.

الجمعية الأمريكية لأمراض المسالك البولية

يتعرض الرضيع المختون للمخاطر والمضاعفات المحتملة المرتبطة بهذه العملية. خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى من عمره، يكون معدل الإصابة بالتهابات المسالك البولية أعلى بكثير لدى الأولاد غير المختونين. وتقلّ مخاطر الإصابة بسرطان القضيب، وفيروس نقص المناعة البشرية، وفيروس الورم الحليمي البشري، وضيق القلفة، وانحصار القلفة، والتهاب الحشفة في المستقبل، ويستفيد البالغ المختون من انخفاض هذه المشاكل الصحية. ينبغي مناقشة الفوائد والمخاطر بالتفصيل مع العائلة.

مخاوف بشأن التدريب السريري

الختان إجراء جراحي اختياري شائع، يُجريه في كثير من الأحيان غير الجراحين الذين لا يملكون دائمًا التدريب الكافي على هذا الإجراء، أو دواعيه، أو موانعه. يُجري حوالي 70% من أطباء التوليد، و60% من أطباء الأسرة، و35% من أطباء الأطفال عمليات ختان حديثي الولادة. مع أن أطباء المسالك البولية أو الجراحين العامين يُجرون عادةً عمليات ختان البالغين، إلا أن هذا لا ينطبق على معظم عمليات الختان لحديثي الولادة في المجتمع، والتي غالبًا ما يُجريها غير الجراحين الذين تلقوا تدريبًا غير رسمي وغير منظم، ولا يستطيعون التعامل بشكل صحيح مع المضاعفات الشائعة بعد العملية. [111]

تحسين نتائج فرق الرعاية الصحية

تهدف هذه المراجعة إلى مناقشة خطوات إجراء الختان، ودواعيه، والتوصيات الحالية بشأنه بشكلٍ شامل. يُعدّ هذا الموضوع مثيرًا للجدل ، ويجب على أعضاء فريق الرعاية الصحية أن يكونوا على دراية بالآراء المتغيرة حول الختان. قامت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بمراجعة سياستها لعام ١٩٩٩ بشأن هذا الإجراء لتصبح أكثر تأييدًا له، مما أعاد إشعال النقاش. وتُشير الأوراق البحثية المُعارضة للختان إلى العديد من الأسباب لعدم الخضوع له. وقد أدّى انتشار ختان الإناث وتشويه الأعضاء التناسلية إلى تسليط الضوء بشكلٍ مماثل على ختان الذكور. يُوصف هذا الإجراء أحيانًا بأنه محنة مؤلمة ضرورية لدفع الرجل نحو الرجولة، وقد تُؤدي هذه الصدمة إلى صعوبات جنسية.

ينبغي تأجيل العملية حتى يتمكن الفرد من اتخاذ قراره بنفسه. مع ذلك، فإن تأجيلها يتجاهل حقيقة أنها عملية جراحية أكثر تعقيدًا لدى البالغين، وتفقد العديد من فوائدها الصحية المعروفة إذا أُجريت خارج فترة حديثي الولادة. قد تختلف آراء المتخصصين في الرعاية الصحية حول فوائد الختان، ومن المرجح أن تكون لكل منهم رأيه الخاص. يساعد هؤلاء المتخصصون العائلات على فهم مزايا وعيوب العملية لاتخاذ قرار مدروس. [45] [96]  على سبيل المثال، يمكن الحد من انتقال فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) عن طريق الختان. يجب أن يكون الأطباء على دراية تامة بالمذاهب الدينية، ونتائج الأبحاث، وتعاليم الختان الثقافية، وأن يفهموها جيدًا. يجب تقديم البيانات لكل عائلة بطريقة موضوعية. [88] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118]  كما يجب أن يكونوا قادرين على ربط هذه البيانات بأي حالة عائلية فريدة.

آخر تحديث: 19/03/2026

References

1.

Raveenthiran V. The evolutionary saga of circumcision from a religious perspective. J Pediatr Surg. 2018 Jul;53(7):1440-1443. [PubMed]

2.

Zurynski Y, Sureshkumar P, Phu A, Elliott E. Female genital mutilation and cutting: a systematic literature review of health professionals’ knowledge, attitudes and clinical practice. BMC Int Health Hum Rights. 2015 Dec 10;15:32. [PMC free article] [PubMed]

3.

Varol N, Fraser IS, Ng CH, Jaldesa G, Hall J. Female genital mutilation/cutting–towards abandonment of a harmful cultural practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Oct;54(5):400-5. [PubMed]

4.

Matar L, Zhu J, Chen RT, Gust DA. Medical risks and benefits of newborn male circumcision in the United States: physician perspectives. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2015 Jan-Feb;14(1):33-9. [PubMed]

5.

Foddy B. Medical, religious and social reasons for and against an ancient rite. J Med Ethics. 2013 Jul;39(7):415. [PubMed]

6.

Walton RE, Ostbye T, Campbell MK. Neonatal male circumcision after delisting in Ontario. Survey of new parents. Can Fam Physician. 1997 Jul;43:1241-7. [PMC free article] [PubMed]

7.

Turini GA, Reinert SE, McQuiston LD, Caldamone AA. Circumcision: a study of current parental decision-making. Med Health R I. 2006 Nov;89(11):365-7. [PubMed]

8.

Adler R, Ottaway MS, Gould S. Circumcision: we have heard from the experts; now let’s hear from the parents. Pediatrics. 2001 Feb;107(2):E20. [PubMed]

9.

Tiemstra JD. Factors affecting the circumcision decision. J Am Board Fam Pract. 1999 Jan-Feb;12(1):16-20. [PubMed]

10.

Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, Hankins CA. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr. 2016;14:4. [PMC free article] [PubMed]

11.

Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, Hankins CA. Erratum to: Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr. 2016;14:11. [PMC free article] [PubMed]

12.

Weiss HA, Quigley MA, Hayes RJ. Male circumcision and risk of HIV infection in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2000 Oct 20;14(15):2361-70. [PubMed]

13.

Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005 Nov;2(11):e298. [PMC free article] [PubMed]

14.

Siegfried N, Muller M, Deeks J, Volmink J, Egger M, Low N, Walker S, Williamson P. HIV and male circumcision–a systematic review with assessment of the quality of studies. Lancet Infect Dis. 2005 Mar;5(3):165-73. [PubMed]

15.

Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, Williams CF, Campbell RT, Ndinya-Achola JO. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Feb 24;369(9562):643-56. [PubMed]

16.

Morris BJ, Moreton S, Krieger JN, Klausner JD. Infant Circumcision for Sexually Transmitted Infection Risk Reduction Globally. Glob Health Sci Pract. 2022 Aug 30;10(4) [PMC free article] [PubMed]

17.

Flynn P, Havens P, Brady M, Emmanuel P, Read J, Hoyt L, Henry-Reid L, Van Dyke R, Mofenson L. Male circumcision for prevention of HIV and other sexually transmitted diseases. Pediatrics. 2007 Apr;119(4):821-2. [PubMed]

18.

Weiss HA. Male circumcision as a preventive measure against HIV and other sexually transmitted diseases. Curr Opin Infect Dis. 2007 Feb;20(1):66-72. [PubMed]

19.

Bailey RC, Neema S, Othieno R. Sexual behaviors and other HIV risk factors in circumcised and uncircumcised men in Uganda. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999 Nov 01;22(3):294-301. [PubMed]

20.

Weech D, Ameer MA, Ashurst JV. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 8, 2023. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Penis Dorsal Nerve. [PMC free article] [PubMed]

21.

McPhee AS, McKay AC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Feb 18, 2023. Dorsal Penile Nerve Block. [PubMed]

22.

Sam P, LaGrange CA. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 24, 2023. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Penis. [PubMed]

23.

Mehta SD, Moses S, Agot K, Parker C, Ndinya-Achola JO, Maclean I, Bailey RC. Adult male circumcision does not reduce the risk of incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis infection: results from a randomized, controlled trial in Kenya. J Infect Dis. 2009 Aug 01;200(3):370-8. [PMC free article] [PubMed]

24.

Earp BD, Allareddy V, Allareddy V, Rotta AT. Factors Associated With Early Deaths Following Neonatal Male Circumcision in the United States, 2001 to 2010. Clin Pediatr (Phila). 2018 Nov;57(13):1532-1540. [PubMed]

25.

Roth JD, Keenan AC, Carroll AE, Rink RC, Cain MP, Whittam BM, Bennett WE. Readmission characteristics of elective pediatric circumcisions using large-scale administrative data. J Pediatr Urol. 2016 Feb;12(1):27.e1-6. [PubMed]

26.

Omole F, Smith W, Carter-Wicker K. Newborn Circumcision Techniques. Am Fam Physician. 2020 Jun 01;101(11):680-685. [PubMed]

27.

Liu Y, Huang X, Luo B, Peng W. Effects of combined oral sucrose and nonnutritive sucking (NNS) on procedural pain of NICU newborns, 2001 to 2016: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Feb;96(6):e6108. [PMC free article] [PubMed]

28.

Paix BR, Peterson SE. Circumcision of neonates and children without appropriate anaesthesia is unacceptable practice. Anaesth Intensive Care. 2012 May;40(3):511-6. [PubMed]

29.

Al Qahtani R, Abu-Salem LY, Pal K. Effect of lidocaine-prilocaine eutectic mixture of local anaesthetic cream compared with oral sucrose or both in alleviating pain in neonatal circumcision procedure. Afr J Paediatr Surg. 2014 Jan-Mar;11(1):56-61. [PubMed]

30.

Fontaine P, Toffler WL. Dorsal penile nerve block for newborn circumcision. Am Fam Physician. 1991 Apr;43(4):1327-33. [PubMed]

31.

Bellieni CV, Alagna MG, Buonocore G. Analgesia for infants’ circumcision. Ital J Pediatr. 2013 Jun 13;39:38. [PMC free article] [PubMed]

32.

American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):e756-85. [PubMed]

33.

Butler-O’Hara M, LeMoine C, Guillet R. Analgesia for neonatal circumcision: a randomized controlled trial of EMLA cream versus dorsal penile nerve block. Pediatrics. 1998 Apr;101(4):E5. [PubMed]

34.

Ogundele IO, Nwokoro CC, Adedeji TA, Igwe AO, Adumah CC, Talabi AO, Shonubi AM, Sowande OA. Comparison of dorsal penile nerve block alone and in combination with lidocaine-prilocaine cream in neonates undergoing circumcision: a randomized controlled study. World J Pediatr Surg. 2022;5(4):e000470. [PMC free article] [PubMed]

35.

Sharara-Chami R, Lakissian Z, Charafeddine L, Milad N, El-Hout Y. Combination Analgesia for Neonatal Circumcision: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2017 Dec;140(6) [PubMed]

36.

Yang CC, Bradley WE. Innervation of the human glans penis. J Urol. 1999 Jan;161(1):97-102. [PubMed]

37.

Elsakka KM, Das JM, Leslie SW, Allam AE. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Feb 18, 2024. Ilioinguinal Neuralgia. [PubMed]

38.

Alyami F, Ferandez N, Koyle MA, Salle JP. Keloid formation after pediatric male genital surgeries: an uncommon and difficult problem to manage. J Pediatr Urol. 2019 Feb;15(1):48.e1-48.e8. [PubMed]

39.

Brook I. Infectious Complications of Circumcision and Their Prevention. Eur Urol Focus. 2016 Oct;2(4):453-459. [PubMed]

40.

Al Hussein Alawamlh O, Kim SJ, Li PS, Lee RK. Novel Devices for Adolescent and Adult Male Circumcision. Eur Urol Focus. 2018 Apr;4(3):329-332. [PubMed]

41.

Prabhakaran S, Ljuhar D, Coleman R, Nataraja RM. Circumcision in the paediatric patient: A review of indications, technique and complications. J Paediatr Child Health. 2018 Dec;54(12):1299-1307. [PubMed]

42.

Sinkey RG, Eschenbacher MA, Walsh PM, Doerger RG, Lambers DS, Sibai BM, Habli MA. The GoMo study: a randomized clinical trial assessing neonatal pain with Gomco vs Mogen clamp circumcision. Am J Obstet Gynecol. 2015 May;212(5):664.e1-8. [PubMed]

43.

Pippi Salle JL, Jesus LE, Lorenzo AJ, Romão RL, Figueroa VH, Bägli DJ, Reda E, Koyle MA, Farhat WA. Glans amputation during routine neonatal circumcision: mechanism of injury and strategy for prevention. J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt A):763-8. [PubMed]

44.

Peleg D, Steiner A. The Gomco circumcision: common problems and solutions. Am Fam Physician. 1998 Sep 15;58(4):891-8. [PubMed]

45.

Zeitler M, Rayala B. Neonatal Circumcision. Prim Care. 2021 Dec;48(4):597-611. [PubMed]

46.

Villanueva CA, Salevitz D. Gomco circumcision in the office in patients heavier than 5.5 Kg and/or older than 3 months. J Pediatr Urol. 2023 Dec;19(6):801.e1-801.e5. [PubMed]

47.

Nicassio L, Klamer B, Fuchs M, McLeod DJ, Alpert S, Jayanthi R, DaJusta D, Ching CB. Broadening candidate office circumcision patients: A comparison of outcome in children based on age and weight. J Pediatr Urol. 2022 Feb;18(1):91.e1-91.e6. [PubMed]

48.

Mahomed A, Zaparackaite I, Adam S. Improving outcome from Plastibell circumcisions in infants. Int Braz J Urol. 2009 May-Jun;35(3):310-3; discussion 313-4. [PubMed]

49.

Huo ZC, Liu G, Li XY, Liu F, Fan WJ, Guan RH, Li PF, Mo DY, He YZ. Use of a disposable circumcision suture device versus conventional circumcision: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl. 2017 May-Jun;19(3):362-367. [PMC free article] [PubMed]

50.

Ahmed N, Jan ZU, Yasin MD, Aurangzeb M. Circumcision With the Plastibell Technique: A Descriptive Case Series. Cureus. 2022 Oct;14(10):e30601. [PMC free article] [PubMed]

51.

Bawazir OA, Alsaiari WRS. Plastibell circumcision: Comparison between neonates and infants. Urol Ann. 2020 Oct-Dec;12(4):347-351. [PMC free article] [PubMed]

52.

Soltany S, Ardestanizadeh A. The study of the factors affecting the time of ring fall off in circumcision using Plastibell. J Family Med Prim Care. 2020 Jun;9(6):2736-2740. [PMC free article] [PubMed]

53.

Altokhais T, Elsarrag A, Khan S, Alshehri A, Albassam A. Neonatal plastibell circumcision: does the thread type matter? a prospective randomized study. J Pediatr Urol. 2019 Oct;15(5):562.e1-562.e5. [PubMed]

54.

MANSON WW. Circumcision of the newborn; an exact technique for the use of the Gomco clamp. U S Armed Forces Med J. 1950 May;1(5):586-9. [PubMed]

55.

Alsowayan OS, Al Zahrani AM, Basalelah JH, Al Madi MK, Al Humam AA, Al Otaibi AN, AlKhamis AA, Fadaak KH, Al Suhaibani SS, El Darawany HM. A prospective randomized controlled trial measuring satisfaction and parents stress after Gomco and Plastibell infant circumcision. Pediatr Surg Int. 2024 Feb 07;40(1):51. [PubMed]

56.

Monroe KK, Razoky P, Murphy S, Skoczylas M, Kaciroti N, McCaffery H, Mychaliska KP. The Length of Gomco Clamp Timing and Its Effect on Bleeding. Hosp Pediatr. 2021 Sep;11(9):1003-1010. [PubMed]

57.

Bhat NA, Hamid R, Rashid KA. Bloodless, sutureless circumcision. Afr J Paediatr Surg. 2013 Jul-Sep;10(3):252-4. [PubMed]

58.

Millard PS. Circumcision–what’s wrong with plastic rings? S Afr Med J. 2012 Feb 23;102(3 Pt 1):126-8. [PubMed]

59.

Abdulwahab-Ahmed A, Mungadi IA. Techniques of male circumcision. J Surg Tech Case Rep. 2013 Jan;5(1):1-7. [PMC free article] [PubMed]

60.

Reynolds RD. Use of the Mogen clamp for neonatal circumcision. Am Fam Physician. 1996 Jul;54(1):177-82. [PubMed]

61.

Heras A, Vallejo V, Pineda MI, Jacobs AJ, Cohen L. Immediate Complications of Elective Newborn Circumcision. Hosp Pediatr. 2018 Oct;8(10):615-619. [PubMed]

62.

Holman JR, Stuessi KA. Adult circumcision. Am Fam Physician. 1999 Mar 15;59(6):1514-8. [PubMed]

63.

Dockray J, Finlayson A, Muir GH. Penile frenuloplasty: a simple and effective treatment for frenular pain or scarring. BJU Int. 2012 May;109(10):1546-50. [PubMed]

64.

Gyftopoulos K. Penile frenuloplasty: a simple and effective treatment for frenulum pain or scarring. BJU Int. 2012 Jul;110(2):E6. [PubMed]

65.

Rajan P, McNeill SA, Turner KJ. Is frenuloplasty worthwhile? A 12-year experience. Ann R Coll Surg Engl. 2006 Oct;88(6):583-4. [PMC free article] [PubMed]

66.

Lukong CS. Dorsal slit-sleeve technique for male circumcision. J Surg Tech Case Rep. 2012 Jul;4(2):94-7. [PMC free article] [PubMed]

67.

Abdulwahab-Ahmed A, Umar A. Dorsal slit-sleeve technique for male circumcision. J Surg Tech Case Rep. 2014 Jan;6(1):46. [PMC free article] [PubMed]

68.

Corona C, Cañizo A, Cerda J, Fanjul M, Carrera N, Tardáguila A, Zornoza M, Parente A, Angulo JM, De Tomás E, Molina E, Peláez D, García Casillas MA, Rivas S, Romero R, Marín MC. [Phimosis: dorsal slit or circumcision?]. Cir Pediatr. 2011 Jan;24(1):51-4. [PubMed]

69.

Thiruchelvam N, Nayak P, Mostafid H. Emergency dorsal slit for balanitis with retention. J R Soc Med. 2004 Apr;97(4):205-6. [PMC free article] [PubMed]

70.

Jiang W, Fu JL, Guo WL, Yan ZC, Zheng RQ, Lu JR, Lai XD. A Modified Pressure Dressing to Avoid Severe Bleeding After Circumcision With a Disposable Circumcision Suture Device and a Discussion on the Mechanism of Bleeding With the Disposable Circumcision Suture Device. Sex Med. 2021 Apr;9(2):100288. [PMC free article] [PubMed]

71.

American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):585-6. [PubMed]

72.

Friedman B, Khoury J, Petersiel N, Yahalomi T, Paul M, Neuberger A. Pros and cons of circumcision: an evidence-based overview. Clin Microbiol Infect. 2016 Sep;22(9):768-774. [PubMed]

73.

Sorokan ST, Finlay JC, Jefferies AL., Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Newborn male circumcision. Paediatr Child Health. 2015 Aug-Sep;20(6):311-20. [PMC free article] [PubMed]

74.

Galukande M, Kahendehe C, Buuza E, Sekavuga DB. A rare but important adverse event associated with adult voluntary medical male circumcision: prolonged bleeding. Int J Emerg Med. 2015;8:8. [PMC free article] [PubMed]

75.

Homer L, Buchanan KJ, Nasr B, Losty PD, Corbett HJ. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). J Urol. 2014 Dec;192(6):1784-8. [PubMed]

76.

Carocci K, Leslie SW, Hughes EC, McIntosh GV. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Dec 11, 2024. Balanitis Xerotica Obliterans (Male Penile Lichen Sclerosus) [PMC free article] [PubMed]

77.

Chamli A, Souissi A. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 31, 2023. Lichen Sclerosus. [PubMed]

78.

Sheikh OA, Mohamed SS, Sarac A. Penile amputation after neonatal circumcision: a case report. Ann Med Surg (Lond). 2023 Aug;85(8):4083-4086. [PMC free article] [PubMed]

79.

Zabihi F, Bastami SJ, Atqiaee K. A rare case of necrotizing fasciitis after early infant male circumcision. Clin Case Rep. 2022 Oct;10(10):e6409. [PMC free article] [PubMed]

80.

Makama JG, Mshelbwala PM, Ameh EA. Necrotizing fasciitis of the external genitalia following traditional circumcision. Niger J Med. 2005 Oct-Dec;14(4):429-30. [PubMed]

81.

Galukande M, Sekavuga DB, Muganzi A, Coutinho A. Fournier’s gangrene after adult male circumcision. Int J Emerg Med. 2014;7:37. [PMC free article] [PubMed]

82.

Nhungo CJ, Mkony C, Mtaturu G, Sobbo S, Nzowa B, Mwanga A. “A successful reconstruction of remnants of corporal bodies and penile urethra after Total Glans Penis amputation following surgical circumcision in a 5-year-old boy”. A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2024 Feb;115:109267. [PMC free article] [PubMed]

83.

Tawaranurak N, Attawettayanon W, Boonchai S, Chalieopanyarwong V, Chungsiriwattana W, Kongpanichakul L. Successful Pediatric Penile Replantation Following Amputation During Ritual Circumcision: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2023 Dec 22;24:e942448. [PMC free article] [PubMed]

84.

Schröder A, Farhat WA, Chiasson D, Wilson GJ, Koyle MA. Serious and Fatal Complications after Neonatal Circumcision. Eur Urol Focus. 2022 Sep;8(5):1560-1563. [PubMed]

85.

Meel BL. Traditional male circumcision-related fatalities in the Mthatha area of South Africa. Med Sci Law. 2010 Oct;50(4):189-91. [PubMed]

86.

Banwari M. Dangerous to mix: culture and politics in a traditional circumcision in South Africa. Afr Health Sci. 2015 Mar;15(1):283-7. [PMC free article] [PubMed]

87.

Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ. 2002 Oct 01;167(7):789. [PMC free article] [PubMed]

88.

Svoboda JS, Adler PW, Van Howe RS. Circumcision Is Unethical and Unlawful. J Law Med Ethics. 2016 Jun;44(2):263-82. [PubMed]

89.

Douglawi A, Masterson TA. Updates on the epidemiology and risk factors for penile cancer. Transl Androl Urol. 2017 Oct;6(5):785-790. [PMC free article] [PubMed]

90.

Morris BJ, Krieger JN. Does male circumcision affect sexual function, sensitivity, or satisfaction?–a systematic review. J Sex Med. 2013 Nov;10(11):2644-57. [PubMed]

91.

Weiss HA, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol. 2010 Feb 16;10:2. [PMC free article] [PubMed]

92.

Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, Carter JJ, Porter PL, Galloway DA, McDougall JK, Krieger JN. Penile cancer: importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease. Int J Cancer. 2005 Sep 10;116(4):606-16. [PubMed]

93.

LICKLIDER S. Jewish penile carcinoma. J Urol. 1961 Jul;86:98. [PubMed]

94.

Tsen HF, Morgenstern H, Mack T, Peters RK. Risk factors for penile cancer: results of a population-based case-control study in Los Angeles County (United States). Cancer Causes Control. 2001 Apr;12(3):267-77. [PubMed]

95.

Morris B, Rivin BE, Sheldon M, Krieger JN. Neonatal Male Circumcision: Clearly Beneficial for Public Health or an Ethical Dilemma? A Systematic Review. Cureus. 2024 Feb;16(2):e54772. [PMC free article] [PubMed]

96.

Botkin H, Juhr D, Storm DW, Cooper CS, Edwards A, Lockwood GM. Decisional conflict in American parents regarding newborn circumcision. J Pediatr Urol. 2023 Oct;19(5):608-618. [PubMed]

97.

Collins S, Upshaw J, Rutchik S, Ohannessian C, Ortenberg J, Albertsen P. Effects of circumcision on male sexual function: debunking a myth? J Urol. 2002 May;167(5):2111-2. [PubMed]

98.

Morris BJ. Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century. Bioessays. 2007 Nov;29(11):1147-58. [PubMed]

99.

Tye MC, Sardi LM. Psychological, psychosocial, and psychosexual aspects of penile circumcision. Int J Impot Res. 2023 May;35(3):242-248. [PubMed]

100.

Moreno G, Ramirez C, Corbalán J, Peñaloza B, Morel Marambio M, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jan 25;1(1):CD008973. [PMC free article] [PubMed]

101.

Morris BJ, Wiswell TE. Circumcision and lifetime risk of urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis. J Urol. 2013 Jun;189(6):2118-24. [PubMed]

102.

Ornellas AA, Ornellas P. Should routine neonatal circumcision be a police to prevent penile cancer? | Opinion: Yes. Int Braz J Urol. 2017 Jan-Feb;43(1):7-9. [PMC free article] [PubMed]

103.

Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2011 Aug;22(8):1097-110. [PMC free article] [PubMed]

104.

Schoen EJ, Oehrli M, Colby Cd, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics. 2000 Mar;105(3):E36. [PubMed]

105.

Morris BJ, Katelaris A, Blumenthal NJ, Hajoona M, Sheen AC, Schrieber L, Lumbers ER, Wodak AD, Katelaris P. Evidence-based circumcision policy for Australia. J Mens Health. 2022;18(6) [PMC free article] [PubMed]

106.

Morris BJ, Moreton S, Krieger JN, Klausner JD, Cox G. Re: The medical evidence on non-therapeutic circumcision of infants and boys-setting the record straight. Int J Impot Res. 2023 May;35(3):264-266. [PMC free article] [PubMed]

107.

Simpson M. Urologic Conditions in Infants and Children: Circumcision. FP Essent. 2020 Jan;488:11-15. [PubMed]

108.

Moreton S, Cox G, Sheldon M, Bailis SA, Klausner JD, Morris BJ. Comments by opponents on the British Medical Association’s guidance on non-therapeutic male circumcision of children seem one-sided and may undermine public health. World J Clin Pediatr. 2023 Dec 09;12(5):244-262. [PMC free article] [PubMed]

109.

Task Force on Circumcision. Cultural bias and circumcision: the AAP Task Force on circumcision responds. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):801-4. [PubMed]

110.

Lannon CM, Bailey A, Fleischman A, Shoemaker C, Swanson J. Circumcision debate. Task Force on Circumcision, 1999-2000. Pediatrics. 2000 Mar;105(3 Pt 1):641-2. [PubMed]

111.

Demaria J, Abdulla A, Pemberton J, Raees A, Braga LH. Are physicians performing neonatal circumcisions well-trained? Can Urol Assoc J. 2013 Jul-Aug;7(7-8):260-4. [PMC free article] [PubMed]

112.

Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE. In reply–Bias and male circumcision. Mayo Clin Proc. 2014 Nov;89(11):1588-9. [PubMed]

113.

Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE. Circumcision rates in the United States: rising or falling? What effect might the new affirmative pediatric policy statement have? Mayo Clin Proc. 2014 May;89(5):677-86. [PubMed]

114.

Morris BJ, Tobian AA, Hankins CA, Klausner JD, Banerjee J, Bailis SA, Moses S, Wiswell TE. Veracity and rhetoric in paediatric medicine: a critique of Svoboda and Van Howe’s response to the AAP policy on infant male circumcision. J Med Ethics. 2014 Jul;40(7):463-70. [PubMed]

115.

Di Pietro ML, Teleman AA, Di Pietro ML, Poscia A, González-Melado FJ, Panocchia N. Preventive Newborn Male Circumcision: What Is the Child’s Best Interest? Cuad Bioet. 2017 Sep-Dec;28(94):303-316. [PubMed]

116.

Reis-Dennis S, Reis E. Are Physicians Blameworthy for Iatrogenic Harm Resulting from Unnecessary Genital Surgeries? AMA J Ethics. 2017 Aug 01;19(8):825-833. [PubMed]

117.

Svoboda JS. Nontherapeutic Circumcision of Minors as an Ethically Problematic Form of Iatrogenic Injury. AMA J Ethics. 2017 Aug 01;19(8):815-824. [PubMed]

118.

Merkel R, Putzke H. After Cologne: male circumcision and the law. Parental right, religious liberty or criminal assault? J Med Ethics. 2013 Jul;39(7):444-9. [PubMed]