التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS) هو علاج غير جراحي يستخدم المغناطيس لتوصيل نبضات متكررة منخفضة الشدة لتحفيز الدماغ. يكون المجال المغناطيسي الذي يخلقه بنفس قوة فحص التصوير بالرنين المغناطيسي.

rTMS: لماذا يتم ذلك

تمت الموافقة على العديد من أجهزة rTMS لعلاج اضطرابات عقلية محددة. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على أول جهاز rTMS في عام 2008 لعلاج الاكتئاب في الأشخاص الذين لم يستجيبوا لأدوية مضادة للاكتئاب واحدة على الأقل في نوبة الاكتئاب الحالية. على الرغم من أن العلاج بالصدمات الكهربائية لا يزال يعتبر “المعيار الذهبي” للاكتئاب المقاوم للعلاج، إلا أن هناك أدلة سريرية قوية تدعم فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية rTMS في تقليل أعراض الاكتئاب. يُستخدم الآن العلاج بالتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (rTMS) لعلاج الاكتئاب المتوسط ​​إلى الشديد في الحالات التي أثبتت فيها الأدوية عدم فعاليتها أو عدم تحملها.

منذ عام 2008، تمت الموافقة على استخدام التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS) لعلاج عدة أنواع من الاكتئاب، بما في ذلك الاكتئاب المصحوب بالقلق المرضي والاكتئاب المصحوب بالانتحار. في عام 2018، وافقت إدارة الغذاء والدواء أيضًا على التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (rTMS) لعلاج الوسواس القهري الشديد .

وفي الآونة الأخيرة، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على شكل سريع المفعول من التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS) لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج . تظهر البروتوكولات المعجلة التي تعمل بسرعة أكبر من rTMS القياسي فعالية مماثلة مع تقصير مدة العلاج. وبالتالي، يستفيد المرضى من تلقي دورة علاجية كاملة في وقت أقل بكثير والحصول على راحة من الأعراض بسرعة أكبر.

أحدث أشكال rTMS التي تنطوي على نبضات مغناطيسية مع عوامل أخرى هي أيضًا قيد التحقيق لعلاج الاكتئاب والوسواس القهري والاضطرابات العقلية الأخرى.

rTMS: كيف يعمل

بدلاً من التيارات الكهربائية، يستخدم التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS) نبضات مغناطيسية منخفضة الشدة لتحفيز الدماغ. على عكس العلاج بالصدمات الكهربائية، حيث يتم تعميم التحفيز، في rTMS، يستهدف التحفيز المغناطيسي موقعًا محددًا في الدماغ. أيضًا، على عكس العلاج بالصدمات الكهربائية، لا يتطلب الإجراء تخديرًا ويمكن إجراؤه في بيئة سريرية أو مكتبية.

تستغرق جلسة rTMS النموذجية ما بين 30 إلى 60 دقيقة. تتكون الدورة النموذجية للعلاج rTMS من جلسات يومية 5 أيام في الأسبوع لمدة 4-6 أسابيع.

بروتوكولات rTMS المتسارعة العمل بشكل أسرع بكثير (في غضون ثوان إلى دقائق). في هذه الحالة، يتم تقديم جلسات متعددة في يوم واحد، مع فترات راحة قصيرة بينهما.

خلال الإجراء:

• يتم وضع ملف كهرومغناطيسي على الرأس بالقرب من منطقة من الدماغ يعتقد أنها تشارك في تنظيم المزاج أو التحكم المعرفي أو كليهما. تشمل مناطق الدماغ هذه قشرة الفص الجبهي اليسرى (للاكتئاب) وقشرة الفص الجبهي الظهرانية الإنسية أو القشرة الحزامية الأمامية (للوسواس القهري). في TMS العميق، يمكن استخدام ملفين لتوفير المزيد من التحفيز للمنطقة واستهداف الهياكل الأكبر في عمق الدماغ.
• يتم إعطاء نبضات كهرومغناطيسية قصيرة بشكل متكرر من خلال الملف أو الملفات. عادة ما يشعر المريض بضربة خفيفة أو نقر على رأسه أثناء إعطاء النبضات.
• تمر النبضات المغناطيسية بسهولة عبر الجمجمة وتسبب تيارات كهربائية صغيرة تحفز الخلايا العصبية في منطقة الدماغ المستهدفة.

لا يوجد إجماع حول أفضل طريقة لوضع الملف على الرأس أو توصيل النبضات الكهرومغناطيسية. كما لم يتم تحديد ما إذا كان التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة يعمل بشكل أفضل عند تقديمه كعلاج منفرد أو عند دمجه مع الدواء أو العلاج النفسي أو كليهما. تجري الأبحاث لتحديد الاستخدامات الأكثر أمانًا وفعالية لـ rTMS، ومواقع الدماغ المثالية لاستهدافها، وأفضل نهج متابعة للحفاظ على التحسن السريري.

rTMS: الآثار الجانبية

بشكل عام، يعتبر rTMS آمنًا وجيد التحمل من قبل المرضى. ولكن، مثل جميع العلاجات الموصوفة هنا، يمكن أن يكون لها آثار جانبية. وتشمل هذه ما يلي:

• عدم الراحة في مكان وضع المغناطيس على الرأس
• تقلص أو وخز في عضلات فروة الرأس أو الفك أو الوجه أثناء العملية
• صداع خفيف أو دوار قصير
• دوخة

يؤدي استخدام النبضات المغناطيسية واستهداف موقع معين في الدماغ إلى تحفيز أكثر اعتدالًا من العلاج بالصدمات الكهربائية، مما يؤدي إلى تجنب معظم نشاط النوبات. على الرغم من أنه من الممكن أن يسبب هذا الإجراء نوبات، إلا أنه يجب إجراء مراجعة شاملة وجدت أن الخطر نادر. تبدو معظم الآثار الجانبية خفيفة وقصيرة المدى وفقًا لإرشادات الخبراء ويلي.

لم يتم تحديد الآثار الجانبية طويلة المدى، وهناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث لتحديد مدى سلامة العلاج بالتحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة على المدى الطويل.

تحفيز العصب المبهم (VNS) هو إجراء جراحي يتضمن زرع جهاز تحت الجلد. يرسل الجهاز نبضات كهربائية عبر العصب المبهم الأيسر الذي يمتد من جذع الدماغ عبر الرقبة وأسفل جانب الصدر والبطن. ويحمل العصب الرسائل من الدماغ إلى أعضاء الجسم الرئيسية، بما في ذلك القلب والرئتين والأمعاء، وبين مناطق الدماغ التي تتحكم في المزاج والنوم والوظائف الأخرى.

في الآونة الأخيرة، تم تبسيط هذا العلاج من خلال إدخال VNS غير الغازية (المعروف باسم VNS عبر الجلد [tVNS] ). يستخدم tVNS جهازًا محمولًا لإرسال تحفيز كهربائي عبر الجلد لتنشيط العصب المبهم. على الرغم من أن tVNS لا يزال تجريبيًا، إلا أن هذا النهج قد يوفر مزايا أكثر من VNS الجراحي، مثل زيادة إمكانية الوصول والقدرة على تحمل التكاليف، مع تجنب المضاعفات الجراحية.

VNS: لماذا تم ذلك

تم تطوير VNS في البداية كعلاج للصرع. وأظهرت الأبحاث التي استخدمت فحوصات الدماغ أن هذا الإجراء يؤثر أيضًا على مناطق الدماغ المشاركة في تنظيم الحالة المزاجية، مع تأثيرات إيجابية على أعراض الاكتئاب.

في عام 2005، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على VNS الجراحي لعلاج الاكتئاب عند استيفاء الشروط التالية:

• عمر المريض 18 سنة فما فوق.
• استمر الاكتئاب لمدة عامين أو أكثر.
• الاكتئاب شديد أو متكرر.
• لم يخف الاكتئاب بعد تجربة أربعة علاجات أخرى على الأقل.

على الرغم من موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على الاكتئاب، إلا أن VNS ليس مخصصًا كعلاج الخط الأول ولا يزال يستخدم بشكل نادر. وكانت نتائج الدراسات التي فحصت فعاليته لعلاج الاكتئاب مختلطة. في حين أن مراجعة التجارب السريرية وجدت دراسات أخرى  من VNS للاكتئاب المقاوم للعلاج انخفاضًا مستمرًا في أعراض الاكتئاب وتحسين نوعية الحياةلم يبلغ عن تحسينات ذات مغزى.

على الرغم من أن الأشكال غير الباضعة من VNS أظهرت أيضًا تأثيرات مضادة للاكتئاب ، tVNS غير مرخص من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كعلاج للاكتئاب. ومع ذلك، فقد تمت الموافقة على جهاز VNS محمول من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD). تحت تصنيف جهاز الاختراق، الممنوح للأجهزة الطبية مع أدلة أولية على الفعالية السريرية مقارنة بالعلاجات الأخرى المتاحة. الأبحاث مستمرة لاختبار فعالية وسلامة tVNS لعلاج الاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة والاضطرابات العقلية الأخرى.

VNS: كيف يعمل

VNS هو تقليديا إجراء جراحي.

• يتم زرع جهاز بحجم ساعة التوقيت يسمى مولد النبض في الجانب الأيسر العلوي من الصدر بينما يكون المريض تحت التخدير.
• يتم توصيل سلك توصيل كهربائي بمولد النبض، والذي يتم بعد ذلك توصيله من المولد إلى العصب المبهم الأيسر.
• عادةً، يتم إرسال نبضات كهربائية مدتها 30 ثانية كل خمس دقائق من المولد إلى العصب المبهم. قد تختلف مدة وتكرار النبضات اعتمادًا على كيفية برمجة المولد.
• ويقوم العصب المبهم بدوره بتوصيل تلك الإشارات الكهربائية إلى الدماغ.

ويعمل مولد النبض، الذي يعمل بشكل مستمر، ببطارية تدوم حوالي 10 سنوات، وبعدها يجب استبدالها. عادة لا يشعر المرضى بالألم أو الانزعاج أثناء تشغيل الجهاز.

قد يستغرق الأمر عدة أشهر قبل أن يلاحظ المريض أي فوائد، ولا يستجيب جميع المرضى لـ VNS. لا يشعر بعض المرضى بأي تحسن في الأعراض، وقد تسوء أعراض البعض الآخر.

يمكن إلغاء تنشيط الجهاز مؤقتًا عن طريق وضع مغناطيس فوق الصدر حيث يتم زرع المولد. قد يرغب المريض في إلغاء تنشيط الجهاز إذا أصبحت الآثار الجانبية غير محتملة أو قبل ممارسة نشاط أو تمرين شاق لأنه قد يتعارض مع التنفس. يتم إعادة تنشيط الجهاز عند إزالة المغناطيس.

تتكون الأشكال غير الباضعة من VNS من جهاز يتم ارتداؤه حول الرقبة أو الأذنين أو جهاز محمول باليد. هناك العديد من الأسئلة حول مواقع التحفيز الأكثر فعالية، والمعلمات، والبروتوكولات لـ tVNS، والأبحاث مستمرة لتحديد الظروف المثلى لتحقيق أكبر الفوائد السريرية.

VNS: الآثار الجانبية

VNS لا يخلو من المخاطر. قد تكون هناك مضاعفات، مثل العدوى أو الألم الناتج عن جراحة الزرع، أو قد ينفك الجهاز، أو يتحرك، أو يتعطل، وكل ذلك قد يتطلب جراحة إضافية لتصحيحه.

تشمل الآثار الجانبية المحتملة الأخرى ما يلي:

• عدم الراحة أو الوخز في المنطقة التي تم زرع الجهاز فيها
• تغيرات في الصوت أو بحة في الصوت
• السعال أو التهاب الحلق
• آلام الرقبة أو الصداع
• مشاكل في التنفس، خاصة أثناء ممارسة الرياضة
• صعوبة في البلع
• الغثيان أو القيء

إذا تمت الموافقة على أجهزة tVNS من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، فقد تساعد في التغلب على بعض هذه المشكلات الجراحية. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن آثار جانبية خفيفة لـ tVNS، بما في ذلك:

• وخز أو ألم أو حكة حول موقع التحفيز
• الغثيان أو القيء
• دوخة

الآثار الجانبية طويلة المدى لجميع أشكال VNS غير معروفة.

العلاجات التجريبية

ويجري حاليًا استكشاف علاجات تحفيز الدماغ الأخرى لعلاج اضطرابات عقلية معينة. لا تزال العلاجات التالية تعتبر تجريبية ولم يتم ترخيصها بعد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الاضطرابات العقلية.

العلاج بالنوبات المغناطيسية (MST) هو إجراء غير جراحي يستخدم التحفيز المغناطيسي عالي الطاقة للحث على النوبات. تستهدف النوبات موقعًا محددًا في الدماغ.

في الولايات المتحدة، يتوفر MST فقط كجزء من تجربة سريرية أو دراسة بحثية. لدى NIMH معلومات للأشخاص المهتمين بالانضمام إلى تجربة سريرية لـ MST أو أي علاج آخر لتحفيز الدماغ .

كيف يعمل العلاج بالنوبات المغناطيسة؟

يجمع MST بين جوانب كل من العلاج بالصدمات الكهربائية وrTMS. مثل rTMS، يستخدم MST نبضات مغناطيسية لتحفيز موقع معين في الدماغ. يتم إعطاء النبضات بكثافة وتكرار أعلى من تلك المستخدمة في rTMS للحث على حدوث نوبة. كما هو الحال في العلاج بالصدمات الكهربائية، يتم تخدير المريض وإعطائه مرخيات للعضلات لمنع الحركة أثناء الإجراء. الهدف هو الحفاظ على فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية مع تقليل مخاطر الآثار الجانبية المعرفية.

خلال الإجراء:

• يتم وضع ملف كهرومغناطيسي على الرأس، ويستهدف عادةً منطقة الفص الجبهي في الدماغ.
• تمر نبضات مغناطيسية قوية متناوبة بسرعة عبر الملف إلى الدماغ للحث على حدوث نوبة. يتم استخدام التخدير لضمان عدم شعور المريض بالألم أو الشعور بالنبضات الكهربائية.
• يتم تخصيص الجرعة المغناطيسية لكل مريض من خلال إيجاد عتبة النوبة الخاصة بالمريض.

لا يوجد اتفاق على الجرعات المثالية لـ MST، وحجم الملف، وموقع التحفيز، ويقوم الباحثون بإجراء دراسات لتحديد تلك المواصفات.

مست: لماذا تم ذلك

تم تقديم MST في عام 2001، وهو حاليًا في المراحل الأولى من البحث والاستخدام السريري لعلاج الاضطرابات العقلية. مراجعة التجارب السريرية العشوائية أظهر فحص MST للاكتئاب المقاوم للعلاج نتائج واعدة. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من الأدلة المؤكدة لاستخلاص استنتاجات حول فعالية MST في علاج الاكتئاب والاضطرابات العقلية الأخرى.

MST: الآثار الجانبية

مثل العلاج بالصدمات الكهربائية، يحمل العلاج بالرنين المغناطيسي خطر الآثار الجانبية الناجمة عن التخدير وتحريض النوبة. يمكن أن تشمل هذه الآثار الجانبية ما يلي:

• الصداع أو آلام فروة الرأس
• دوخة
• الغثيان أو القيء
• آلام العضلات أو التعب

مراجعة منهجية والتحليل التلوي وجدت أن MST أنتجت مشاكل أقل في الذاكرة وغيرها من الآثار الجانبية المعرفية وتسببت في قدر أقل من الارتباك ونوبات أقصر مقارنة بالصدمات الكهربائية.

التحفيز العميق للدماغ (DBS) هو إجراء جراحي يستخدم الكهرباء لتحفيز مواقع في الدماغ بشكل مباشر.

يمكن استخدام التحفيز العميق للدماغ لعلاج الوسواس القهري الشديد أو الاكتئاب لدى المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى. وهو متاح للاضطرابات العقلية الأخرى فقط كجزء من تجربة سريرية.

دي بي اس: كيف يعمل

يعمل DBS عن طريق إرسال نبضات كهربائية إلى مناطق محددة في الدماغ. ويتطلب إجراء عملية جراحية لزرع أقطاب كهربائية في الدماغ. تعتمد منطقة الدماغ المحددة على الاضطراب الذي يتم علاجه. بالنسبة للاكتئاب، كانت منطقة الدماغ في البداية هي القشرة الحزامية الأمامية تحت الركبة، والتي يمكن أن تكون مفرطة النشاط في الاكتئاب واضطرابات المزاج الأخرى، وتشمل الآن العديد من مناطق الدماغ. بالنسبة للوسواس القهري، تكون منطقة الدماغ عادةً هي الكبسولة البطنية/المخطط البطني أو نواة السرير للسطور الانتهائية.

قبل الإجراء، يتم إجراء فحوصات للدماغ باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، والذي يستخدمه الجراح كدليل لتحديد مكان وضع الأقطاب الكهربائية أثناء الجراحة.

بمجرد أن يصبح المريض جاهزًا للجراحة:

• يتم تخدير الرأس بمخدر موضعي حتى لا يشعر المريض بالألم.
• يقوم الجراح بحفر ثقب أو ثقبين صغيرين في رأس المريض؛ يمرر سلكًا رفيعًا معزولًا، عادةً ما يكون زوجًا من الأسلاك، من خلال الفتحة (الثقوب) وإلى الدماغ؛ ويضع أقطابًا كهربائية في منطقة معينة من الدماغ.
• يكون المريض مستيقظًا بينما يتم زرع الأقطاب الكهربائية لتقديم ملاحظات حول موضعها ولكنه لا يشعر بالألم لأن الرأس يكون مخدرًا والدماغ نفسه لا يسجل الألم.
• بعد زرع الأقطاب الكهربائية، يتم وضع المريض تحت التخدير العام.
• يتم ربط الأقطاب الكهربائية بأسلاك تمر داخل الجسم من الرأس، عبر الرقبة والكتف، وصولاً إلى الصدر، حيث يتم زرع مولد صغير يعمل بالبطارية (بحجم جهاز تنظيم ضربات القلب تقريبًا). يتم وضع مولد النبض تحت الجلد في أعلى الصدر. في حين أن نماذج DBS المبكرة استخدمت مولدي نبض، أحدهما متصل بكل من القطبين الكهربائيين المزروعين، فإن معظم النماذج الأحدث تستخدم مولد نبض واحد لتحفيز كلا القطبين الكهربائيين.
• ومن مولد النبض، يتم توصيل النبضات الكهربائية عبر الأسلاك إلى الأقطاب الكهربائية الموجودة في الدماغ. يتم تطبيق التحفيز بشكل مستمر، ويتم تخصيص وتيرة ومستوى كل مريض. وعلى الرغم من أنه من غير الواضح بالضبط كيف يعمل التحفيز العميق للدماغ على تقليل الأعراض، يعتقد الباحثون أن النبضات تساعد على “إعادة ضبط” المنطقة التي بها خلل في الدماغ بحيث تعمل بشكل طبيعي مرة أخرى.

بعد الإجراء، قد يتم إعطاء المريض أداة تعتمد على الجهاز (مثل وحدة التحكم المحمولة أو تطبيق الهاتف الذكي) لمساعدته على مراقبة أعراضه وإدارتها في المنزل أو تقديم تعليقات إلى فريق الرعاية السريرية الخاص به.

كيف يعمل علاج التحفيز العميق للدماغ (DBS):

تم تطوير DBS لأول مرة لعلاج اضطرابات الحركة ، بما في ذلك الرعاش ومرض باركنسون.

قامت إدارة الغذاء والدواء منذ ذلك الحين بتطهير DBS من الوسواس القهري الشديد بموجب إعفاء الأجهزة الإنسانية ، وهو مخصص للأمراض أو الحالات النادرة التي يعاني منها عدد قليل نسبيًا من المرضى الذين يصعب جمع الأدلة بينهم لإثبات فعاليته. ومع ذلك، لا يزال هناك الكثير مما يمكن تعلمه حول تحسين علاج DBS. على الرغم من المراجعة المنهجية وجدت أن DBS يحسن أعراض الوسواس القهري، ومقالات مراجعة  أخرىوقد طالبوا بمزيد من الأدلة التأكيدية قبل استخلاص استنتاجات حول فعاليتها.

وبالمثل، حصل DBS على تصنيف الجهاز المتطور من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2022 للتحقيق في استخدامه للاكتئاب المقاوم للعلاج. مراجعة منهجية والتحليل التلوي أظهرت تأثيرات إيجابية لـ DBS في علاج أعراض الاكتئاب. ومع ذلك، فإنه يظل علاجًا تجريبيًا للاكتئاب حتى تتوفر المزيد من البيانات من دراسات عالية الجودة.

دي بي إس: الآثار الجانبية

يحمل DBS المخاطر المرتبطة بأي جراحة في الدماغ. على سبيل المثال، قد يؤدي الإجراء إلى ما يلي:

• نزيف في الدماغ أو السكتة الدماغية
• الانزعاج أو الألم أو العدوى المرتبطة بالجهاز حول الشق
• العدوى بالقرب من موقع الشق
• الصداع
• الارتباك أو الارتباك
• الضعف الادراكي
• الدوار، والدوخة، والغثيان، أو القيء
• مشكلة في النوم، والإثارة، أو الأرق

ونظرًا لأن هذا الإجراء لا يزال قيد الدراسة، فمن الممكن حدوث آثار جانبية أخرى لم يتم تحديدها بعد. الفوائد والآثار الجانبية على المدى الطويل غير معروفة.