متلازمة شوغرن: 7 أعراض, أسباب وأعراض وتشخيص وعلاج متلازمة شوغرن, ما هي متلازمة سجوجرن؟ كيف اعرف ان عندي متلازمة شوغرن؟ هل مرض متلازمة جوغرن خطير؟ هل يمكن التعايش مع متلازمة شوغرن؟ متلازمة شوغرن هل هو معدي؟ ما هي أعراض جفاف العين؟ Sjögren’s syndrome
متلازمة شوغرن (Sjögren’s syndrome) هي اضطراب مناعي ذاتي يؤثر على الغدد المنتجة للعاب. تؤثر هذه الحالة بشكل شائع على الغدد اللعابية والعيون، مما يؤدي إلى جفاف العين والفم. يمكن أن تؤثر متلازمة سجوجرن أيضًا على الغدد الأخرى في الجسم، مثل الغدد العرقية والغدد المنتجة للدموع واللعاب.
الأعراض
تشمل أعراض متلازمة شوغرن 7 اعراض:
- جفاف العين، مما قد يؤدي إلى تهيج العين وحرقان وحكة ورؤية ضبابية.
- جفاف الفم، مما قد يؤدي إلى صعوبة في البلع والتحدث وطعم غير سار في الفم.
- جفاف الجلد، مما قد يؤدي إلى حكة والتهاب.
- جفاف المهبل، مما قد يؤدي إلى صعوبة في الجماع.
- ألم المفاصل.
- التعب.
- الالتهاب.
الأسباب
لا تزال أسباب متلازمة سجوجرن غير معروفة تمامًا، ولكن يعتقد العلماء أنها ناجمة عن خلل في جهاز المناعة. في الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن، يهاجم جهاز المناعة الغدد المنتجة للسائل عن طريق الخطأ.
التشخيص
يعتمد تشخيص متلازمة سجوجرن على الفحص البدني واختبارات الدم والتصوير. يمكن أن تساعد اختبارات الدم في قياس مستويات الأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بمتلازمة سجوجرن. يمكن أن يساعد التصوير في تقييم الغدد اللعابية والعيون.
العلاج
لا يوجد علاج لمتلازمة سجوجرن، ولكن هناك علاجات يمكن أن تساعد في تخفيف الأعراض. تشمل العلاجات الشائعة ما يلي:
- قطرات العين والمراهم للمساعدة في ترطيب العينين.
- المضغ العلكة والحلوى الصلبة للمساعدة في تحفيز إنتاج اللعاب.
- المكملات الغذائية، مثل حمض الهيالورونيك أو زيت السمك.
- الأدوية، مثل الأدوية المضادة للالتهابات أو الأدوية المثبطة للمناعة.
مضاعفات
تشمل مضاعفات متلازمة سجوجرن ما يلي:
- التهاب الملتحمة.
- التهاب القرنية.
- التهاب المفاصل الروماتويدي.
- التهاب البنكرياس.
- سرطان الغدد اللعابية.
توقعات
متلازمة سجوجرن هي حالة مزمنة، ولكن يمكن للأشخاص الذين يعانون منها أن يعيشوا حياة طبيعية. مع العلاج المناسب، يمكن للأشخاص الذين يعانون من متلازمة سجوجرن إدارة أعراضهم وتقليل خطر حدوث مضاعفات.
التفاصيل كما يلي:
نقاط يجب تذكرها حول متلازمة شوغرن:
- متلازمة سجوجرن، والمعروفة أيضًا باسم مرض سجوجرن ومرض سجوجرن، هي اضطراب مزمن (طويل الأمد) يحدث عندما يهاجم الجهاز المناعي الغدد التي تنتج الرطوبة في العينين والفم وأجزاء أخرى من الجسم.
- الأعراض الأكثر شيوعا هي جفاف العين وجفاف الفم.
- أهداف العلاج هي تخفيف الأعراض ومنع المضاعفات.
- يتضمن العلاج غالبًا أنشطة الرعاية الذاتية التي يمكنك القيام بها في المنزل والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والأدوية الموصوفة.
- يمكنك القيام بالعديد من الأشياء لمساعدتك على التعايش مع متلازمة سجوجرن، مثل استخدام قطرات العين، ومضغ العلكة، وشرب كمية كافية من الماء، وترطيب المناطق الجافة الأخرى من الجسم.
ما هي متلازمة شوغرن؟
متلازمة سجوجرن، والمعروفة أيضًا باسم مرض سجوجرن ومرض سجوجرن، هي اضطراب مزمن (طويل الأمد) يحدث عندما يهاجم الجهاز المناعي الغدد التي تنتج الرطوبة في العينين والفم وأجزاء أخرى من الجسم.
تتمثل الأعراض الرئيسية في جفاف العين والفم، لكن الاضطراب قد يؤثر على أجزاء أخرى من الجسم. يقول العديد من الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن أنهم يشعرون بالتعب في كثير من الأحيان (الإرهاق). وقد يعانون أيضًا من آلام المفاصل والعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي المرض إلى تلف الرئتين والكلى والجهاز العصبي.
من يصاب بمتلازمة شوغرن؟
معظم الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن هم من النساء. يمكنك الإصابة به في أي عمر، ولكنه أكثر شيوعًا بين الأشخاص في الأربعينيات والخمسينيات من عمرهم. ويحدث في جميع المجموعات العرقية والإثنية.
ما هي أنواع متلازمة شوغرن؟
تنقسم متلازمة سجوجرن إلى فئتين:
- النموذج الأولي. تصاب بهذا الشكل إذا لم تكن مصابًا بمرض روماتيزمي آخر (مرض يجعل جهازك المناعي يهاجم المفاصل والعضلات والعظام والأعضاء الأخرى).
- النموذج الثانوي. تصاب بهذا الشكل إذا كنت تعاني أيضًا من مرض روماتيزمي آخر، مثل:
- التهاب المفاصل الروماتويدي .
- الذئبة الحمامية الجهازية .
- تصلب الجلد .
ما هي أعراض متلازمة شوغرن؟
تختلف أعراض متلازمة سجوجرن من شخص لآخر. في بعض الأشخاص، تتراوح الأعراض بين الخفيفة والشديدة.
الأعراض الأكثر شيوعًا هي:
- عيون جافة. قد تحرق عيناك أو تشعر بالحكة أو تشعر بوجود رمل بداخلها. في بعض الأحيان، يسبب الجفاف رؤية ضبابية أو حساسية للضوء الساطع. قد تصاب بتهيج وحكة في الجفون بسبب الالتهاب.
- فم جاف. قد تشعر بأن فمك طباشيري، وقد تواجه صعوبة في البلع والتحدث والتذوق. قد تصاب بمزيد من التجاويف والتهابات الفم.
في بعض الحالات، تؤثر متلازمة سجوجرن على الأنسجة والأعضاء الأخرى ولها تأثيرات أكثر انتشارًا على الجسم. هذه التأثيرات الأخرى قد تسبب:
- التعب (الشعور بالتعب الشديد).
- آلام المفاصل وآلام العضلات وضعفها.
- جفاف الجلد، والممرات الأنفية، والحنجرة، والسعال الجاف.
- طفح جلدي.
- تورم الغدد حول الوجه والرقبة.
- مشكلة في النوم.
- ضعف التركيز ومشاكل في الذاكرة.
- الخدر والوخز والضعف، خاصة في الذراعين والساقين.
- ضيق في التنفس أو صعوبة في التنفس.
ما الذي يسبب متلازمة شوغرن؟
تحدث متلازمة سجوجرن عندما يهاجم الجهاز المناعي الأنسجة السليمة. عادة، يحمي جهازك المناعي جسمك من العدوى والمرض.
لا يعرف الأطباء الأسباب التي تجعل الجهاز المناعي ينشط في الجسم، لكنهم يعتقدون أن كلا من الجينات والعوامل البيئية متورطة.
نظرة عامة على متلازمة شوغرن:
متلازمة سجوجرن، والمعروفة أيضًا باسم مرض سجوجرن ومرض سجوجرن، هي اضطراب مناعي ذاتي مزمن (طويل الأمد) يحدث عندما يهاجم الجهاز المناعي الغدد التي تنتج الرطوبة في العينين والفم وأجزاء أخرى من الجسم. تتمثل الأعراض الرئيسية في جفاف العين والفم، ولكن قد تتأثر أجزاء أخرى من الجسم أيضًا، حيث أبلغ العديد من الأشخاص عن التعب وآلام المفاصل والعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي المرض إلى تلف الرئتين والكلى والجهاز العصبي. تؤثر متلازمة سجوجرن في الغالب على النساء.
يمكن أن تحدث متلازمة سجوجرن بمفردها أو جنبًا إلى جنب مع أمراض المناعة الذاتية الأخرى مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو الذئبة الحمامية الجهازية .
لا يوجد علاج لمتلازمة سجوجرن، ولكن هناك عدة طرق لعلاج الأعراض والسيطرة عليها.
من يصاب بمتلازمة شوغرن؟
معظم الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن هم من النساء. يمكنك الإصابة به في أي عمر، ولكنه أكثر شيوعًا بين الأشخاص في الأربعينيات والخمسينيات من عمرهم. ويحدث عبر جميع الخلفيات العرقية والإثنية.
أنواع متلازمة شوغرن:
يقسم الأطباء متلازمة سجوجرن إلى فئتين:
- النموذج الأولي. لديك هذا النموذج إذا لم يكن لديك مرض روماتيزمي آخر.
- النموذج الثانوي. تصاب بهذا الشكل إذا كنت تعاني أيضًا من مرض روماتيزمي آخر، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، أو الذئبة الحمامية الجهازية، أو تصلب الجلد ، أو التهاب العضلات.
أعراض متلازمة شوغرن:
قد يكون لمتلازمة سجوجرن تأثيرات مختلفة على الجسم، وتختلف الأعراض من شخص لآخر. في بعض الأشخاص، تتراوح الأعراض بين خفيفة وشديدة.
الأعراض الكلاسيكية هي:
- عيون جافة. قد تحرق عيناك أو تشعر بالحكة أو تشعر بوجود رمل بداخلها. في بعض الأحيان، يسبب الجفاف رؤية ضبابية أو حساسية للضوء الساطع. قد تصاب بتهيج وحكة في الجفون بسبب الالتهاب.
- فم جاف. قد تشعر بأن فمك طباشيري، وقد تواجه صعوبة في البلع والتحدث والتذوق. نظرًا لافتقارك إلى التأثيرات الوقائية التي يوفرها اللعاب، فقد تصاب بمزيد من تسوس الأسنان (تسوس الأسنان) والتهابات الفم، مثل داء المبيضات (المعروف أيضًا باسم مرض القلاع).
المشكلة الرئيسية لدى بعض الأشخاص هي جفاف الفم، بينما تكون المشكلة الرئيسية لدى البعض الآخر هي جفاف العيون، ويعاني بعض الأشخاص من كلتا المشكلتين بالتساوي. في بعض الحالات، تؤثر متلازمة سجوجرن على الأنسجة والأعضاء الأخرى ولها تأثيرات أكثر انتشارًا على الجسم. هذه التأثيرات الأخرى قد تسبب:
- تعب.
- الم المفاصل.
- جلد جاف.
- جفاف الممرات الأنفية والحلق، والسعال الجاف.
- طفح جلدي.
- آلام العضلات.
- حمض ارتجاع.
- جفاف المهبل.
- تورم الغدد حول الوجه والرقبة.
- مشكلة في النوم.
- ضعف التركيز ومشاكل في الذاكرة.
- التنميل والوخز والضعف، خاصة في الأطراف.
- ضيق في التنفس أو صعوبة في التنفس.
- ضعف العضلات.
يمكن أن تكون الأعراض شديدة، حيث يبلغ بعض الأشخاص عن الألم والتعب المنهكين.
الأشخاص الذين يعانون من متلازمة سجوجرن لديهم فرصة أكبر للإصابة بنوع من السرطان يسمى سرطان الغدد الليمفاوية، ولكن خطر الإصابة به منخفض.
أسباب متلازمة شوغرن:
متلازمة سجوجرن هي اضطراب في المناعة الذاتية يحدث عندما يهاجم الجهاز المناعي الأنسجة السليمة. عادة، يحمي الجهاز المناعي الجسم من العدوى والأمراض.
لا يعرف الباحثون الأسباب التي تجعل الجهاز المناعي ينشط في الجسم، لكنهم يعتقدون أن العوامل الوراثية والبيئية لها دور في ذلك. ربطت الدراسات متلازمة سجوجرن بالمتغيرات (التغيرات) في العديد من الجينات، والتي يشارك الكثير منها في المناعة.
في متلازمة سجوجرن، يهاجم الجهاز المناعي الغدد التي تنتج الدموع واللعاب. يؤدي الالتهاب الناتج إلى إتلاف الغدد، مما يحد من إنتاجها للسوائل التي تحافظ عادة على رطوبة العينين والفم. في بعض الحالات، يهاجم الجهاز المناعي أجزاء إضافية من الجسم، مما يؤدي إلى إتلاف الأعضاء والأنسجة الأخرى والتسبب في مجموعة من الأعراض الأخرى.
تشخيص متلازمة شوغرن:
لا يوجد اختبار واحد لمتلازمة سجوجرن، لذلك عادةً ما يسأل الأطباء عن أعراضك ويجرون سلسلة من الاختبارات لتشخيص الاضطراب. يمكن لطبيب الروماتيزم (متخصص في أمراض المناعة الذاتية) تشخيص المرض. ومع ذلك، قد يقوم طبيب العيون (طبيب العيون) أو طبيب الأسنان أيضًا بإجراء اختبارات معينة للمساعدة في التشخيص. يعتمد التشخيص على مدى كفاءة عمل الغدد الدمعية واللعابية وما إذا كان هناك دليل على المناعة الذاتية.
لتشخيص متلازمة سجوجرن، قد يسأل طبيبك عن تاريخك الطبي، بما في ذلك الجفاف في عينيك وفمك، مثل متى بدأ وما إذا كنت تشعر به كل يوم. قد يطلب طبيبك أيضًا الاختبارات التالية.
- اختبارات العين لمعرفة ما إذا كنت تنتج كمية طبيعية من الدموع، ومعرفة ما إذا كان هناك أي ضرر لعينيك بسبب الجفاف.
- يمكن لاختبارات الغدة اللعابية قياس كمية اللعاب التي ينتجها فمك. يمكن أن يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية والخزعة في تحديد ما إذا كانت أنسجة الغدة اللعابية قد تغيرت بسبب الالتهاب.
- يمكن لاختبارات الدم تحديد الأجسام المضادة الموجودة عادةً لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن واضطرابات المناعة الذاتية الأخرى. في حين أن وجود هذه الأجسام المضادة يمكن أن يساعد الأطباء في تشخيص متلازمة سجوجرن، إلا أن هذا وحده لا يمكنه تشخيص الاضطراب لأن هذه الأجسام المضادة قد تكون موجودة في الأفراد الأصحاء والأشخاص الذين يعانون من اضطرابات أخرى أيضًا.
قد يطلب طبيبك اختبارات معملية أو تصويرية أخرى لتحديد ما إذا كان هناك مرض أو مشكلة أخرى تسبب أعراضك.
علاج متلازمة سجوجرن
لا يوجد علاج لمتلازمة سجوجرن، لذلك يركز العلاج على تخفيف الأعراض ومنع المضاعفات. تختلف العلاجات من شخص لآخر وتعتمد على أجزاء الجسم المصابة. من المرجح أن تتضمن خطة العلاج الخاصة بك مجموعة من أساليب الإدارة الذاتية والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والأدوية الموصوفة. تأكد من إخبار طبيبك عن الأدوية التي تتناولها حاليًا لأن بعضها يزيد جفاف العين والفم سوءًا.
علاجات العين
- قطرات العين (الدموع الاصطناعية). هناك العديد من الأنواع المختلفة لقطرات العين، وقد تضطر إلى تجربة القليل منها للعثور على النوع الذي يناسبك. يحتاج بعض الأشخاص إلى قطرات عينية تحتوي على أدوية لتثبيط جهاز المناعة وتقليل الالتهاب في العين.
- مراهم العين. وهي أكثر سمكًا من قطرات العين وتبقي العين مبللة لعدة ساعات. يمكنها أن تشوش رؤيتك، لذلك يستخدمها معظم الناس أثناء نومهم.
- سدادات لسد القنوات الدمعية. سدادات صغيرة توضع في القناة الدمعية في زوايا العين تمنع التصريف وتبقي الدموع في العين لفترة أطول. يستغرق الإجراء بضع دقائق فقط ويتم إجراؤه في عيادة طبيب العيون.
علاجات الفم
- اللعاب الاصطناعي. يساعد استخدام بديل اللعاب الذي يصفه الطبيب على جعل الفم رطبًا.
- منشطات إنتاج اللعاب. هذه الأدوية تجعل الغدد اللعابية تنتج المزيد من اللعاب. تحفز هذه الأدوية أيضًا إنتاج الدموع.
- الأدوية المضادة للفطريات. تعالج هذه الأدوية الالتهابات الفطرية، مثل داء المبيضات (وتسمى أيضًا مرض القلاع)، والتي تكون أكثر شيوعًا عند الأشخاص الذين يعانون من جفاف الفم.
علاجات للمشاكل الأخرى المتعلقة بمتلازمة سجوجرن
- مسكنات الألم المتاحة دون وصفة طبية أو الموصوفة. تعمل هذه الأدوية على تخفيف آلام المفاصل والعضلات والانزعاج الناتج عن تورم الغدد.
- غالبًا ما يتم وصف الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) والأدوية المضادة للملاريا للأشخاص الذين يعانون من آلام المفاصل والطفح الجلدي وغيرها من الآثار الخطيرة للمرض. على الرغم من أن هذه الأدوية لم تتم الموافقة عليها خصيصًا لعلاج متلازمة سجوجرن، إلا أنها قد تكون مفيدة لبعض الأشخاص الذين يعانون من هذا الاضطراب.
- الكورتيكوستيرويدات. تساعد هذه الأدوية في السيطرة على الالتهاب والألم. نظرًا لأنها أدوية قوية، سيصف لك طبيبك أقل جرعة ممكنة لتحقيق الفائدة المرجوة. وعادة ما تكون مخصصة للأشخاص الذين يعانون من آثار نادرة وخطيرة لهذا الاضطراب.
- أدوية الارتجاع الحمضي. قد يؤدي انخفاض إنتاج اللعاب إلى زيادة حموضة المعدة لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة سجوجرن. قد يتناول بعض الأشخاص هذه الأدوية لمواجهة هذا التأثير.
من يعالج متلازمة سجوجرن؟
يتم علاج متلازمة سجوجرن في المقام الأول عن طريق:
- أطباء الروماتيزم، الأطباء الذين يعالجون أمراض المفاصل والعضلات والعظام. أطباء الروماتيزم متخصصون أيضًا في أمراض المناعة الذاتية.
من بين المتخصصين الآخرين الذين قد يشاركون في رعايتك ما يلي:
- أطباء الأسنان، الذين يعتنون باللثة والأسنان.
- متخصصو الصحة العقلية، الذين يمكنهم مساعدة الأشخاص على التعامل مع الصعوبات في المنزل ومكان العمل التي قد تنجم عن حالاتهم الطبية.
- أطباء الكلى، الذين يعالجون مشاكل أمراض الكلى.
- أطباء الأعصاب ، الذين يتخصصون في علاج أمراض الجهاز العصبي، والذي يشمل الدماغ والحبل الشوكي.
- أطباء العيون، الذين يتخصصون في العناية بالعيون.
- أطباء الأنف والأذن والحنجرة، الذين يتخصصون في رعاية الأذنين والأنف والحنجرة.
- أطباء الرعاية الأولية، مثل أطباء الأسرة أو أخصائيي الطب الباطني، الذين يقومون بتنسيق الرعاية بين مقدمي الرعاية الصحية المختلفين ومعالجة المشكلات الأخرى عند ظهورها.
- أطباء الرئة، الذين يتخصصون في علاج أمراض الرئتين.
العيش مع متلازمة سجوجرن
يمكن التحكم في أعراض متلازمة سجوجرن إلى حد كبير، ويمكن لمعظم الناس أن يتوقعوا أن يعيشوا حياة طبيعية. النصائح التالية يمكن أن تجعل التعايش مع متلازمة سجوجرن أسهل.
رعاية عينيك.
- احمِ عينيك من تيارات الهواء والنسائم والغرف المليئة بالدخان.
- اجعل نظارتك مزودة بدروع على الجوانب، أو استخدم نظارات ملفوفة.
- لا تستخدم قطرات العين التي تهيج عينيك. إذا كانت إحدى العلامات التجارية أو الوصفات الطبية تزعجك، فجرب أخرى. عادةً ما تكون قطرات العين التي لا تحتوي على مواد حافظة ضرورية إذا كنت تستخدمها أربع مرات أو أكثر يوميًا بشكل منتظم.
- ضع أجهزة ترطيب في الغرف التي تقضي فيها معظم الوقت، بما في ذلك غرفة النوم، أو قم بتركيب جهاز ترطيب في وحدة التدفئة وتكييف الهواء الخاصة بك.
- إذا كنت تعاني من التهاب الجفن (التهاب الجفن)، استخدم كمادات دافئة على عينيك لتخفيف الانزعاج. يمكنك أيضًا غسل الجفون بلطف بمحلول مخفف من منظف معتدل مثل شامبو الأطفال.
رعاية فمك.
- تنظيف أسنانك بالفرشاة والخيط بانتظام. هناك معاجين أسنان مصممة للأشخاص الذين يعانون من جفاف الفم. يجب على معظم الأشخاص استخدام معجون أسنان يحتوي على الفلورايد للمساعدة في منع تسوس الأسنان.
- احمل معك زجاجة ماء واشربها طوال اليوم للحفاظ على رطوبة فمك. الحفاظ على رطوبة العين سيساعد أيضًا في مكافحة جفاف العين.
- مضغ العلكة أو مص الحلوى الصلبة يساعد الغدد على إنتاج المزيد من اللعاب. حاول استخدام العلكة والحلوى الخالية من السكر.
- قم بزيارة طبيب الأسنان مرتين على الأقل في السنة لفحص أسنانك وتنظيفها. اسأل طبيب أسنانك عن علاجات الفلورايد.
- راجع طبيبك أو طبيب الأسنان إذا كان لديك أعراض داء المبيضات (وتسمى أيضًا مرض القلاع)، مثل الحرق والألم والبقع البيضاء داخل فمك.
إدارة الأعراض الأخرى المرتبطة بمتلازمة سجوجرن.
- رطب المناطق الجافة الأخرى.
- بالنسبة للبشرة الجافة، رطبي بشرتك بانتظام، خاصة باستخدام المنتجات المخصصة للبشرة شديدة الجفاف.
- استخدمي مرطبات الشفاه، مثل تلك التي تحتوي على الفازلين، للشفاه الجافة.
- استخدمي منتجات مثل المرطبات المهبلية أو كريمات الإستروجين لعلاج جفاف المهبل.
- استخدم بخاخات المياه المالحة للمساعدة في علاج جفاف الأنف.
- تثقيف نفسك والحصول على الدعم.
- تعلم قدر المستطاع عن المتلازمة وتحدث مع الآخرين الذين يتعاملون معها من خلال الانضمام إلى مجموعة الدعم. يمكن أن يساعدك وجود شبكة دعم في إدارة الأوقات الصعبة.
- يمكن أن يكون وجود حالة طويلة الأمد أمرًا صعبًا، لذا قم بزيارة أخصائي الصحة العقلية إذا ظهرت مشاكل عاطفية.
- حافظ على وزن صحي وراقب ما تأكله للمساعدة في السيطرة على ارتجاع الحمض. تناول الطعام ببطء وتجنب المحفزات الشائعة مثل الأطعمة المقلية والدسمة وصلصة الطماطم والبصل.
- تناول نظامًا غذائيًا صحيًا ومتوازنًا، ومارس التمارين الرياضية بانتظام للمساعدة في مكافحة التعب ومساعدتك على النوم بشكل أفضل. استشر طبيبك قبل البدء في ممارسة التمارين الرياضية.
تذكر زيارة مقدمي الرعاية الصحية بانتظام واتباع توصياتهم.
آخر تحديث: 05/11/2023 -المصدر: niams.nih.gov